XII CURSO DE EXPERTO UNIVERSITARIO EN EPIDEMIOLOGIA Y NUEVAS TECNOLOGIAS

Guillermo Fernández Tardón

gfernanta@gmail.com

 

 

Vigilancia Epidemiológica del Cáncer de Cuello de Útero

 

primera parte

segunda parte

tercera parte

 

PRIMERA PARTE

I-a,b) El cuello de cuello de útero o cérvix

El cáncer de cuello de útero es el que se origina en el cuello del útero o cérvix (en las células de la superficie). Ocurre cuando las células del cuello del útero se vuelven anormales y empiezan a crecer de forma incontrolada. Normalmente tarda mucho tiempo en desarrollarse, más de 10 años. Sólo aparece cuando hay una infección persistente por el virus de papiloma humano (VPH). La mayoría de estas infecciones se curan solas, en un número muy pequeño de casos la infección persiste durante mucho tiempo y, si además se añaden otros factores de riesgo, puede incrementarse la probabilidad de desarrollar un cáncer.

Con el tiempo, el cáncer puede invadir más profundamente el cérvix y los tejidos cercanos, se habla entonces de tumores invasivos. Las células cancerosas pueden diseminarse e invadir otros tejidos en otras partes del cuerpo y producir metástasis. La supervivencia depende mucho de cómo esté desarrollado el tumor en el momento del diagnostico, en Europa es del 67 % a los cinco años y en España supera el 69 %, es decir 69 de cada 100 mujeres diagnosticadas de cáncer invasivo de cuello de útero, viven más de cinco años desde el diagnóstico.

 

¿Qué tipos de tumores pueden aparecer?

Los tumores en el cérvix pueden ser benignos o malignos. Los tumores benignos, como pólipos, quistes o verrugas genitales, no son cancerosos, no invaden los tejidos próximos y rara vez son una amenaza para la vida.

Los tumores malignos algunas veces pueden invadir tejidos y órganos cercanos, diseminarse a otras partes del cuerpo y poner la vida en peligro.

Los tumores malignos son fundamentalmente de dos tipos: o de células escamosas (los más frecuentes) o adenocarcinomas.

 

¿Qué síntomas produce?

Los cánceres de cérvix en etapas iniciales generalmente no causan síntomas. Cuando el cáncer se desarrolla, pueden aparecer uno o varios de los siguientes:

*  Sangrado vaginal anormal

o  Sangrado que ocurre entre los períodos menstruales regulares

o  Sangrado después de relaciones sexuales, de un lavado vaginal o del examen pélvico

o  Períodos menstruales más prolongados y más abundantes que antes

o  Sangrado después de la menopausia

*  Mayor secreción vaginal

*  Dolor pélvico

*  Dolor durante las relaciones sexuales

Estos síntomas, en general muy inespecíficos, son muy similares a los que aparecen en otros problemas de salud y sólo mediante pruebas médicas pueden determinarse con seguridad.

¿Es muy frecuente este tipo de cáncer?

Aunque es el segundo cáncer más frecuente entre las mujeres en el mundo, su frecuencia varía según zonas geográficas: más del 80 % de los casos ocurren en países en vías de desarrollo. En España la frecuencia y la mortalidad por cáncer de cuello de útero son de las más bajas de Europa y del mundo, aunque es la segunda causa de cáncer más frecuente entre las mujeres menores de 45 años. Asturias es una de las comunidades de España con incidencia más alta. En el año 2008, en los hospitales de la Comunidad Autónoma se diagnosticaron 43 casos de cáncer invasivo y fallecieron 14 mujeres por esta causa.

El cáncer de cérvix puede afectar a cualquier mujer de cualquier edad que tenga o haya tenido relaciones sexuales. La mayoría de los casos ocurren en mujeres que, por diversos motivos, no realizan pruebas de detección precoz regularmente.

 

¿Cómo se transmite?

El VPH es un virus común que se puede transmitir de persona a persona durante las relaciones sexuales. No es necesario el coito para contagiarse, basta el contacto de las zonas genitales. El intercambio de juguetes sexuales también puede ser vehículo de transmisión del VPH. La infección por el VPH es la infección de transmisión sexual más frecuente entre las mujeres, tanto en las relaciones heterosexuales como homosexuales.

 

¿Tiene tratamiento?

 

No hay actualmente un tratamiento para la infección por el VPH; lo más frecuente es que desaparezca sin tratamiento. Si no desaparece espontáneamente y causa alteraciones en las células, el tratamiento de estas alteraciones celulares eliminará también el virus.

¿Qué causa el cáncer de cuello uterino?

El virus del papiloma humano (VPH)

Actualmente está ampliamente probado que la causa principal del cáncer de cuello de útero es la infección persistente por el VPH. Esto es todos los cánceres de cuello de útero presentan una infección previa por el VPH. No se conoce todavía bien cómo el VPH produce el cáncer de cérvix, pero sí se sabe que sólo las infecciones que no desaparecen producen alteraciones en las células del cuello del útero, que tienen un riesgo de desarrollar, en el futuro, cáncer de cérvix. Este riesgo puede ser controlado y reducido mediante exámenes periódicos, ya que el cáncer, normalmente, tarda mucho tiempo en desarrollarse.

Tipos de VPH

Hay muchos tipos de VPH. Algunos de ellos pueden ocasionar cambios en el cuello uterino de la mujer que, con el paso del tiempo, pueden convertirse en cáncer, aunque en la mayoría de las mujeres el VPH desaparece por si solo sin ningún problema. Los tipos de VPH asociados al cáncer de cuello de útero se llaman VPH de alto riesgo oncogénico (VPH-AR).

Se han aislado más de 150 tipos de VPH diferentes, de ellos más de 30 infectan el aparato genital y de ellos unos 15 se sabe que están relacionados con algún tipo de cáncer. Los tipos 16, 18 y 45 son los que con mayor frecuencia se han encontrado en mujeres que tienen cáncer de cérvix.

El virus del papiloma humano es tan común que la mayoría de las personas lo contraen en algún momento de su vida, pero, por lo general, no causa síntomas. Se estima que el 70 % de las mujeres pueden infectarse por VPH a lo largo de su vida.

En un pequeño porcentaje está infección puede reconocerse porque aparecen verrugas genitales, pero para la gran mayoría pasará desapercibida. Es difícil saber cuantas mujeres son portadoras del VPH. Se estima que en los países desarrollados serían portadoras menos del 10 % de las mujeres, y en los países en vías de desarrollo algo más del 15 %. La gran mayoría de las infecciones por VPH son transitorias, no producen síntomas y tienen una duración variable, desapareciendo alrededor del 70 % de las mismas un año después de haberse contraído la infección, aunque los tipos de alto riesgo oncogénico son los de mayor duración.

 

I-b) INCIDENCIA Y MORTALIDAD DEL CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO EN ASTURIAS

La incidencia de tumores invasivos ha ido disminuyendo en los últimos años, así como la mortalidad por estos tumores.

Evolución incidencia-mortalidad estandarizadas (Europa) por 100.000 y razón M/I para tumores invasivos de cuello.

 

AÑO

INCIDENCIA

MORTALIDAD

RAZÓN

1997

9,5

3,2

0,33

1998

9,3

2,4

0,25

1999

6,7

2,7

0,40

2000

8,6

4,1

0,47

2001

7,7

1,9

0,12

2002

8,8

1,7

0,19

2003

7,9

2,3

0,29

2004

5,0

1,7

0,34

2005

7,3

1,1

0,15

2006

7,6

2,6

0,34

 

La incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello de útero en Asturias es baja y ha ido disminuyendo en los últimos 10 años. Las tasas de incidencia específicas por edad para el mismo periodo, 1997-2006 muestran la misma disminución en la incidencia a lo largo del tiempo y un adelantamiento en la edad del diagnóstico.

I-c) Objetivo de la vigilancia de cáncer de cérvix

Esta vigilancia tiene como objetivo alcanzar los siguientes resultados:

      Reducción de la mortalidad por cáncer de cuello de útero

      Reducción de la incidencia de cáncer de cuello de útero.

      Realización de cribado de citología cervico-vaginal para los precursores de cáncer de cuello de útero que deben empezar no antes de los 20 años y a más tardar a los 30.

CRIBADO TRAS LA INTRODUCCIÓN DE LA VACUNA FRENTE AL VPH

Tras la autorización por la Agencia Europea del Medicamento de las vacunas frente al virus del papiloma humano y su posterior comercialización, se considera que la inclusión de esta vacuna en el calendario vacunal infantil supondría un beneficio adicional en la prevención primaria del cáncer de cuello de útero. Siguiendo esta recomendación, el Departamento de Sanidad en Asturias, en agosto de 2008, tomó la decisión de incluirla. El objetivo de la vacunación es la reducción de las infecciones por virus del papiloma humano y de sus posibles consecuencias, principalmente cáncer de cuello de útero. La máxima eficacia de la vacuna se alcanza si se administra antes del inicio de las relaciones sexuales por lo que en Asturias se administra en los centros escolares, a todas las niñas y adolescentes que cursan 1er curso de Educación

Secundaria Obligatoria (1º ESO), previo consentimiento expreso de los padres, madres o tutores.

Sin embargo, como aspecto de interés con respecto al cribado de cáncer de cérvix, se debe tener presente que la vacuna sirve para prevenir la infección por el papiloma virus, pero no puede erradicarla ni tampoco puede evitar sus consecuencias una vez que la infección se ha producido. Además, la vacunación actúa frente a los serotipos 16 y 18 del VPH pero existen otros papilomavirus no incluidos en la vacuna que pueden ocasionar este cáncer.

Se puede concluir que, en el momento actual, la necesidad de un Programa de cribado de Cáncer de cérvix no se ve influida por la reciente introducción de la vacuna. La importancia del cribado sigue siendo crucial por diferentes razones, a saber, no se recomienda la vacunación de las mujeres adultas, no todas las niñas se vacunarán, la vacuna no confiere una protección contra todos los tipos oncogénicos de VPH y sus beneficios se conseguirán cuando las niñas actualmente vacunadas alcancen la edad adulta.

I-d) Datos necesarios

Los datos de asistencia se recogerán de los centros sanitarios de Atención primaria y secundaria (Ambulatorio y Hospital)

Se recogen datos de participación, edad, ficha epidemiológica de hábitos de salud, país de procedencia.

En la consejería de sanidad en el registro de tumores poblacional y en los registros de tumores hospitalarios datos de incidencia del cáncer de cérvix.

En el INE  y en el Índice nacional de Defunciones datos de mortalidad por edad y causa y comunidad autónoma.

I-d) Datos disponibles

Los datos de sistemas de información sanitaria como los registros funcionan y son disponibles para los profesionales sanitarios o no. La limitación de ellos es su retraso en el tiempo. En el caso del registro de tumores poblacional para compensar este problema utilizamos los datos de los registros hospitalarios que si bien son incompletos ya que no se ha realizado la búsqueda de los casos denominados “only BED” es decir que se localizan a través del boletín estadístico de defunción, en el caso del registro de tumores en Asturias supone solo un 9% de los casos.

La historia clínica por otro lado esta informatizada en programas de atención primaria y especializada, lo cual hace posible de una forma exhaustiva el conocer el número de usuarias que solicitan atención por cáncer de cuello de útero en nuestra comunidad.

Toda usuaria del sistema sanitario publico en el Principado de Asturias, se conoce sus características demográficas sobre edad y lugar de residencia.

El estilo de vida se recoge también en el sistema de atención cuando se sospecha síntomas de este cáncer.

 

I-e) Fuentes de Datos disponibles

      Registro de tumores poblacional del Principado de Asturias.

      Registros de tumores hospitalarios del Principado de Asturias.

      Datos de Movimiento Natural de Población: Registro de Mortalidad del Principado de Asturias. Datos de S.A.D.E.I, Datos de I.N.E, Datos del I.N.D.

En la actualidad en Asturias los datos de tumores se recogen en dos unidades distintas, como registros Hospitalarios de tumores (RHT) y como Registros de cáncer en población (RCP). Una vez que a un centro público o privado llega un caso de cáncer de cuello de útero(o de cualquier otro puesto que el registro es de todos los tumores), el facultativo correspondiente de la unidad de Anatomía patológica procede a registrar el tumor que se diagnostica, así como a enlazarlo con la historia del paciente diagnosticado, mediante un procedimiento normalizado.
Cada hospital lleva su propio registro y se vuelca en el registro general de la autonomía correspondiente.  Al finalizar el año estas unidades vuelcan los datos estadísticos al INE, de forma que se inicia el procedimiento estadístico de los datos que después serán accesibles desde la página de CNE. De este modo el acceso del público a los datos (uno de los objetivos de la creación de los registros de cáncer) es parcial y lento, la población general tienen acceso a los datos como pronto del año anterior. Por otro lado, el acceso profesional a todos los datos (siempre que no sean personales o infrinjan la ley de protección de datos vigente), se hace mediante petición administrativa previa de autorización al registro autonómico correspondiente. Así pues el registro por parte de los centros hospitalarios de los casos diagnosticados de cáncer de cérvix es obligatorio y la forma de recogida de datos es tanto pasiva, a partir de las notificaciones de centros hospitalarios como activa mediante búsqueda en los servicios que diagnostican o tratan el cáncer.

En Asturias el Programa de cribado de cáncer de cérvix se organiza siguiendo el mapa sanitario de la Comunidad Autónoma.  Las Unidades de Evaluación tienen un carácter funcional y se ubican en distintos servicios de los centros hospitalarios de área o distrito correspondientes.

Atención Primaria de Salud regula la participación de las mujeres de la zona de salud en el programa mediante las siguientes actuaciones específicas:

La planificación y difusión del programa depende del Servicio de Calidad y Programas de salud de la Dirección General de Ordenación de las prestaciones Sanitarias de la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios.


La coordinación y seguimiento del programa depende de la Unidad de Análisis y Programas de la Dirección de Atención Sanitaria del SESPA

 

 

I-g) Modificaciones a introducir en la producción y transito de los datos disponibles

Como hemos explicado previamente el registro de tumores poblacional va muy retrasado así como la comunicación y coordinación entre CCAA.

De otro lado el sistema de comunicación en España es poco efectivo y el intercambio de datos debería ser más continuo para poder disponer, en cada momento, de datos comparables de incidencia entre CCAA.  Debería de existir una actualización continua de datos y envío por parte de las CCAA como mínimo bimensualmente. De este modo podríamos ver si las estrategias programadas están siendo eficaces en comparación con los mismos periodos de años anteriores. Si disponemos de los datos de incidencia de cáncer de cuello de útero en Asturias durante meses también y del mismo periodo en años anteriores podemos estudiar como ha evolucionado la Atención Primaria en la información de posibles pacientes.  De este modo se podría valorar si la estrategia de prevención del Sistema de Vigilancia que se está llevando a cabo en Asturias está siendo acertada o no.

 

I-h) Formas de resultados por niveles 

Hasta la fecha, la detección precoz del cáncer de cérvix se viene realizando en el Principado de Asturias de forma oportunista este tipo de detección presenta limitaciones que conviene superar.

Por otro lado, a comienzos del año 2008 se publicó la segunda edición del documento “Guidelines for quality assurance in cervical cancer screening” de la International Agency for Research on Cancer (IARC) con el fin de facilitar a los Estados interesados la implantación de programas de cribado de cáncer de cuello de útero, mediante la descripción de las características que debiera cumplir un programa de este tipo.

Las evidencia aportada por estudios internacionales y recogida en la publicación de la IARC reconoce que la mayor eficacia y eficiencia en la consecución del objetivo último del programa de cribado, esto es, la disminución de las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de cérvix, se ha obtenido en países donde se ha implantado un programa de base poblacional y se han conseguido coberturas superiores al 80%. Dada la actual situación epidemiológica del cáncer de cuello de útero y la infección por VPH en nuestra Comunidad Autónoma y dado el importante nivel de implantación y de aceptación del actual programa oportunista de cribado, parecería adecuado migrar hacia un cribado organizado de carácter mixto. Este cribado debería incluye la oferta sistemática a todas las mujeres que acudan a los servicios de salud y que cumplan los requisitos de población diana, asociada a la invitación activa y reiterada de las mujeres que no acuden a los servicios de salud. El Programa requeriría además la creación de un nuevo sistema de información integrado, que permita mejorar la identificación de toda la población diana, conocer su situación en relación al cribado, facilitar la invitación desde las consultas de Atención Primaria o mediante carta al cribado cuando corresponda y que posibilite la evaluación de todos los aspectos del proceso y de sus resultados.

Mejorar la situación epidemiológica del cáncer de cérvix en nuestra Comunidad, nos obligaría no sólo a alcanzar la mayor cobertura posible, sino también a implantar estrategias de búsqueda activa de grupos de mayor riesgo (mujeres con inmunodepresión, portadoras de VIH, inmigrantes procedentes de países con alta

prevalencia, mujeres que ejercen la prostitución, adictas a tóxicos por vía parenteral y presas), por lo que se deberían articular medidas de colaboración con programas ya en funcionamiento.

Atención Primaria

Sus funciones principales serían las siguientes en lo que se refiere a la atención de las mujeres:

• Ofrecer a las mujeres de la población diana, sin factores de riesgo, el estudio citológico recomendado, con la periodicidad descrita en el protocolo.

• Identificar los factores de riesgo asociados al desarrollo del Cáncer de Cérvix.

• Ofertar a las mujeres mayores de 65 años sin citologías en los últimos cinco años, dos citologías consecutivas separadas por un año y dar por finalizado el cribado si ambas resultan normales.

Atención Especializada

Las funciones del Servicio de Anatomía Patológica serán las siguientes:

a) Establecer el sistema de recepción y circuito de las citologías.

b) La emisión del informe y su remisión al profesional que lo ha solicitado.

c) Descargar los resultados de las citologías en el sistema de información del Programa.

El Servicio de Ginecología se ocupará de:

d) La citación y realización de las pruebas de confirmación diagnóstica.

e) La información del diagnóstico y el tratamiento.

f) El seguimiento del proceso.

g) La comunicación de los resultados de las pruebas de confirmación diagnóstica al centro de procedencia de la petición y al sistema de información del Programa.

Datos a recoger en el sistema de atención

*   Profesional sanitario solicitante y centro peticionario.

*   Filiación de la mujer y años de edad.

*   Datos relacionados con el estado hormonal: fecha de la última regla (FUR) o día del ciclo, menopausia o gestación.

*   Fecha en que se realiza la toma.

*   Tratamientos vaginales previos: tipo y fecha de la última aplicación.

*   Utilización de método anticonceptivo (AO, DIU, otros).

*   Características clínicas observadas u otros comentarios.

 

Los resultados por niveles deberían ser para este programa el nivel de atención primaria y secundaría. Los datos a emitir en atención primaria serian:

      Numero de mujeres a las que se realiza convocatoria mediante carta o sms u otro medio de comunicación.

      Numero de mujeres que responden a la convocatoria. Tasa de respuesta.

      Numero de mujeres con lesiones de cualquier tipo y el diagnostico definitivo.

      Numero de mujeres con atención del proceso.

En la unidad de evaluación del programa del SESPA se deben evaluar estos datos proporcionados por atención primaria y secundaria, junto con los sistemas de información en incidencia y prevalencia y mortalidad explicados en los apartados anteriores. Para valorar:

Indicadores a corto plazo (anualmente):

Indicadores de rendimiento y calidad en la ejecución de la prueba de cribado, ligados a los objetivos específicos.

_ Cobertura:

Nº de mujeres entre 21 y 64 años con una citología realizada en los últimos 3 años x 100 del Nº total de mujeres entre 21 y 64 años con criterios de inclusión en el cribado

_ Proporción de citologías realizadas por A. Primaria:

Nº de citologías solicitadas por A. Primaria con registro de resultados x 100 del Nº total de citologías realizadas en el SCS

_ Proporción de citologías con doble toma (exo-endocervical):

Nº de citologías solicitadas realizadas con doble toma x 100 del

Nº total de citologías realizadas en el SCS

_ Proporción de citologías con periodicidad inadecuada:

Nº de mujeres entre 21 y 64 años con más de una citología realizada en los 3 últimos años* x 100 del Nº total de mujeres entre 21 y 64 años con criterios de inclusión en el cribado

_ Proporción de derivaciones a A. Especializada no adecuadas

Nº de mujeres entre 21 y 64 años remitidas a A. Especializada por alteraciones citológicas no indicadas x 100 por Nº de mujeres entre 21 y 64 años remitidas a A. Especializada por alteraciones citológicas

 

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