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INTRODUCCIÓN

 

Introducción a la enfermedad

El sarampión es causado por un virus de la familia de los paramixovirus que normalmente crece en las células de revestimiento de la faringe y los pulmones. Se trata de una enfermedad humana que no afecta a los animales.

A nivel mundial sigue siendo una de las principales causas de muerte en niños pequeños, a pesar de que existe una vacuna segura y eficaz. Se calcula que en 2011 murieron 158 000 personas por esta causa, la mayoría de ellas menores de 5 años.

En 1980, antes de que se generalizara el uso de la vacuna, el sarampión causaba cerca de 2,6 millones de muertes al año. Actualmente, En los países en desarrollo, entre el 1% y el 5% de los niños con sarampión mueren a causa de las complicaciones provocadas por la enfermedad. Esta tasa de mortalidad puede ascender hasta el 25% entre las poblaciones desplazadas, malnutridas y con acceso deficiente a la atención de salud. El sarampión puede ocasionar también graves complicaciones de salud como neumonía, encefalitis, diarrea aguda y ceguera.

Más del 95% de las muertes por sarampión se registran en países de bajos ingresos con infraestructura sanitaria deficiente. La vacunación contra el sarampión ha proporcionado grandes beneficios de salud pública, reduciendo la mortalidad mundial por esta causa en un 78% entre 2000 y 2008. Dicha reducción ha sido de aproximadamente un 90% en las Regiones de África y el Mediterráneo Oriental.

A pesar de estos avances y la reducción en el número de casos y muertes, he elegido el tema por la experiencia personal al trabajar en una intervención de emergencia en una epidemia de sarampión en Lusaka. Durante el año 2010, 28 países del África subsahariana declararon epidemias de sarampión. Empezando en Sudáfrica y subiendo hacia RDC, en forma de epidemia regional.  En el caso de Zambia, Lusaka sufrió una epidemia con más de 5000 casos, saturación de los servicios de salud, y una alta letalidad (en parte debida a la alta prevalencia de VIH infantil). A pesar de los reiterados esfuerzos de negociación, el Ministerio de Sanidad no autorizo una campaña de vacunación de masas de emergencia, y aunque de forma tardía se realizo una SIAS; esta no cubrió adecuadamente la población susceptible.

Este resurgimiento del sarampión en la zona,  se refleja en el número de casos, después de una disminución de 520102 casos en el año 2000 a 37162 casos en el 2008, los casos aumentaron de nuevo hasta 83,464 en 2009 y hasta 172,824 en 2010 para la zona Africana de OMS.

El informe conjunto sobre sarampión (2010) de OMS/ UNICEF explica este reciente incremento como sigue: La causa subyacente a estas epidemias es la insuficiente vacunación, tanto baja cobertura de la primera dosis, como la baja calidad y retraso en las SIAS (Campañas masivas de refuerzo de vacunación). El resultado es una tasa creciente de niños y adolescentes susceptibles, que no han sido vacunados, y tampoco han padecido la enfermedad de forma natural durante los pasados años de baja trasmisión. Como la enfermedad ha desaparecido durante los últimos años, los trabajadores de salud reportan que tanto la atención, como la demanda de vacunas de sarampión se ha reducido.

Así mismo, hay que tener en cuenta, que la reducción de fondos dedicados a sostener los programas de EPI (vacunación de rutina) y para la organización de SIAS ha tenido un impacto negativo en las coberturas generales de protección.

SINTOMAS

El primer signo del sarampión suele ser la fiebre alta, que comienza unos 10 a 12 días después de la exposición al virus y dura entre 4 y 7 días. En la fase inicial, el paciente puede presentar rinorrea, tos, ojos llorosos y rojos, y pequeñas manchas blancas en la cara interna de las mejillas. Al cabo de varios días aparece un exantema, generalmente en el rostro y la parte superior del cuello, que se extiende en unos 3 días, acabando por afectar a las manos y pies. El exantema dura 5 a 6 días, y luego se desvanece. El intervalo entre la exposición al virus y la aparición del exantema oscila entre 7 y 18 días (media de 14 días).

El periodo de incubación es de 10 a 11 días.
El contagio es muy alto, ya que bastan unos cuantos minutos para contraer la enfermedad por gotitas de Flügge procedentes de las secreciones nasofaringeas de los enfermos al hablar, toser o estornudar.
La población más susceptible es la escolar y preescolar y también es más grave es estos que en los escolares y adultos jóvenes. El hacinamiento potencia el contagio de forma exponencial.

La patogenia de la enfermedad inicia cuando el virus llega a la mucosa nasofaringea a través del aire, lugar en que se reproduce e invade los ganglios regionales. Al segundo día una viremia transporta los virus a los órganos linfoides y al epitelio del tracto respiratorio, lugar en el que nuevamente se reproduce y aparecen células gigantes (3-5° día).
Al 6º día se presenta la viremia secundaria y al 7º se inician las lesiones en la piel. Para el 11º día comienzan los pródromos y al catorceavo aparecen las lesiones cutáneas y se pueden titular anticuerpos séricos.

En el 15º día encontramos que desaparece la viremia y disminuye el contenido viral en los órganos infectados. Y por último al 17º día se aprecia mejoría e inicia la desaparición del exantema.

Podemos dividir al sarampión en dos etapas:

La fase preeruptiva se inicia con los pródromos y se caracteriza por fiebre elevada, malestar general, catarro oculonasal (conjuntivitis casi siempre palpebral y en ocasiones hemorragias en los párpados inferiores en los casos graves) y tos seca. Un porcentaje que varia de 50 a 80% se pueden encontrar las manchas de Koplik, que son pequeños puntos blancos de 1-2 mm rodeados de eritema en la cara interna de las mejillas a la altura del 2º molar, los cuales desaparecen al 3er día de haber brotado el exantema.

En la fase eruptiva se presentan el exantema que son elementos maculoeritematosos detrás de los pabellones auriculares, que se extienden a la frente y cara para posteriormente continuar en dirección céfalo caudal. Las manchas se borran con la presión. Al tercer día la erupción palidece y se torna pardusca al cuarto día, en esta fase las manchas ya no se borran con la presión y tienden a descamar.

La fiebre, la postración y el malestar general disminuyen de 2 a 3 días después de que brota el exantema, presentándose una mejoría general.


 
El sarampión suele ser leve o moderadamente grave. Los casos graves son especialmente frecuentes en niños pequeños malnutridos, y sobre todo en los que no reciben aportes suficientes de vitamina A o cuyo sistema inmunitario se encuentra debilitado por el VIH/SIDA u otras enfermedades. Hay que recordar que el VIH disminuye también la eficacia de la vacunación (85 % en población general con una dosis).

La mayoría de las muertes se deben a complicaciones del sarampión, que son más frecuentes en menores de 5 años y adultos de más de 20 años. Las más graves son la ceguera, la encefalitis (infección acompañada de edema cerebral), la diarrea grave (que puede provocar deshidratación), las infecciones del oído y las infecciones respiratorias graves, como la neumonía. En poblaciones con altos niveles de malnutrición y falta de atención sanitaria adecuada, el sarampión puede llegar a matar al 10% de los casos. La infección también puede provocar complicaciones graves en las mujeres embarazadas e incluso ser causa de aborto o parto prematuro.

La enfermedad produce inmunidad de por vida.

Poblaciones en riesgo

Los niños pequeños no vacunados son quienes corren mayor riesgo de sufrir el sarampión y sus complicaciones, entre ellas la muerte. Las mujeres embarazadas sin vacunar también constituyen un importante grupo de riesgo. Sin embargo, puede infectarse cualquier persona que no esté inmunizada (es decir, que no haya sido vacunada y no haya sufrido la enfermedad).

El sarampión sigue siendo frecuente en muchos países en desarrollo, sobre todo en algunas zonas de África, Asia y el Mediterráneo Oriental. Cada año hay más de 20 millones de personas afectadas. La abrumadora mayoría (más del 95%) de las muertes se registran en países con bajos ingresos per cápita e infraestructura sanitaria deficiente.

Los brotes de sarampión pueden ser especialmente mortales en países que estén sufriendo desastres naturales o conflictos, o recuperándose de ellos. Los daños a la infraestructura sanitaria y a los servicios de salud interrumpen la inmunización sistemática, y el hacinamiento en los campamentos de refugiados y desplazados internos aumenta mucho el riesgo de infección.

Transmisión

El virus del sarampión es muy contagioso y se propaga por la tos y los estornudos, el contacto personal íntimo o el contacto directo con secreciones nasales o faríngeas infectadas.

El virus presente en el aire o sobre superficies infectadas sigue siendo activo y contagioso durante periodos de hasta 2 horas, y puede ser transmitido por un individuo infectado desde 4 días antes hasta 4 días después de la aparición del exantema.

El sarampión puede producir epidemias que causan muchas muertes, especialmente entre los niños pequeños malnutridos.

En países donde el sarampión ha sido prácticamente eliminado, los casos importados de otros países siguen siendo una importante fuente de infección.

Tratamiento

No existe ningún tratamiento antiviral específico contra el virus del sarampión. Se debe realizar un tratamiento sintomático y para prevenir complicaciones.

Las complicaciones graves del sarampión pueden evitarse con un tratamiento de apoyo que garantice una buena nutrición, una ingesta suficiente de líquidos y el tratamiento de la deshidratación con las soluciones de rehidratación oral recomendadas por la OMS (para reponer los líquidos y otros elementos esenciales que se pierdan con la diarrea o los vómitos). Se deben prescribir antibióticos para tratar la neumonía y las infecciones de los oídos y los ojos.

Todos los niños de los países en desarrollo diagnosticados de sarampión deben recibir dos dosis de suplementos de vitamina A con un intervalo de 24 horas entre ambas, (los niños con malnutrición deben recibir tres dosis).Este tratamiento es eficaz para restaurar los niveles de vitamina A, que durante la enfermedad suelen ser bajos incluso en los niños bien nutridos, y puede ayudar a prevenir las lesiones oculares y la ceguera. Además, se ha demostrado que los suplementos de vitamina A reducen la mortalidad por sarampión en un 50%.

Prevención

La vacunación sistemática de los niños contra el sarampión, combinada con campañas de inmunización masiva en países con elevada incidencia y mortalidad son estrategias de salud pública fundamentales para reducir la mortalidad mundial por sarampión. La vacuna contra el sarampión, que se viene utilizando desde hace 40 años, es segura, eficaz y barata. Inmunizar a un niño contra el sarampión cuesta menos de US$ 1.

La vacuna contra el sarampión suele juntarse con las vacunas contra la rubéola y/o la parotiditis en países donde estas enfermedades constituyen un problema. Su eficacia es similar tanto si se administra aisladamente como si se combina con estas vacunas.

En 2011, aproximadamente un 84% de la población infantil mundial recibió a través de los servicios de salud habituales una dosis de vacuna contra el sarampión antes de cumplir un año de vida. En 2000, ese porcentaje fue del 72%. Para garantizar la inmunidad y prevenir posibles brotes, se recomiendan dos dosis de la vacuna, puesto que aproximadamente un 15% de los niños no adquieren inmunidad con la primera dosis.

La forma de aplicación de esta segunda dosis depende del nivel de cobertura del programa regular de vacunación y de la capacidad de los servicios sanitarios de los países. Aunque idealmente la segunda dosis debería estar incluida en el calendario vacunal de rutina, el coste es, en este momento, excesivo para muchos países.

Por lo tanto, dependiendo de la cobertura de la primera dosis y de la existencia o no de epidemias, la recomendación de OMS es la realización de campañas de refuerzo (SIAS),  cubriendo población hasta 15 años (si coberturas de primera dosis muy bajas, durante muchos años), o hasta 5 años, después de la primera SIAs hasta 15 años. En caso de epidemia, se recomienda una campaña de vacunación de masas, que no incluya otros antigenos, para facilitar la organización y disminuir la tasa de contagio rápidamente.

 

Respuesta de la OMS

El cuarto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM 4) está encaminado a reducir en dos tercios la tasa de mortalidad de los menores de cinco años entre 1990 y 2015. Habida cuenta del potencial de la vacuna contra el sarampión para disminuir la mortalidad en la niñez y dado que su cobertura puede considerarse un indicador del acceso a los servicios de salud infantil, la cobertura de la vacunación sistemática contra el sarampión ha sido seleccionada como un indicador de los progresos hacia el logro del ODM 4.

Hay pruebas abrumadoras de los beneficios que proporciona el acceso universal a las vacunas que contienen antígenos del sarampión y la rubéola. Se calcula que en 2000 el sarampión mató a 548 000 niños en todo el mundo. El impulso mundial a la mejora de la cobertura vacunal hizo que en 2011 se lograra reducir ese número de muertes en un 71%. Desde 2000, gracias al apoyo de la Iniciativa Sarampión y Rubéola, las campañas de vacunación en masa han llegado a más de 1000 millones de niños, de los cuales unos 225 millones en 2011.

La Iniciativa de Lucha contra el Sarampión es fruto de la colaboración de la OMS, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), la Cruz Roja Americana, los Centros de Control y Prevención de Enfermedades y la Fundación de las Naciones Unidas. Basándose en su experiencia de más de diez años en la reducción de la mortalidad por sarampión, la Iniciativa lleva a cabo una labor de promoción ante los gobiernos y los donantes del mundo entero en favor de:

En abril de 2012 la Iniciativa presentó un nuevo Plan Estratégico Mundial contra el Sarampión y la Rubéola para el periodo 2012-2020, en el que se establecen nuevos objetivos mundiales para 2015 y 2020:

Para finales de 2015
Para finales de 2020

La estrategia se centra en cinco componentes básicos:

Fuente: OMS / UNICEF 2012