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PARTE III

 

 

 

PARTE I

 

 

JUSTIFICACIÓN SANITARIA Y EPIDEMIOLOGICA

 

El dengue es una enfermedad infecciosa aguda producida por alguno de los cuatro serotipos de flavivirus Dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4). Los virus del dengue se transmiten al ser humano por la picadura de los mosquitos Aedes hembra infectados.

 

El dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquito de más rápida propagación en el mundo. En los últimos 50 años, su incidencia ha aumentado 30 veces con la creciente expansión geográfica hacia nuevos países y, en la actual década, de áreas urbanas a rurales (figura 1.1). Anualmente ocurre un estimado de 50 millones de infecciones por dengue (figura 1.2) y aproximadamente, 2500 millones de personas viven en los 100 países con dengue endémico, es decir el 40% de la población mundial vive en zonas con riesgo de transmisión.

 

Figura 1.1

Fuente de Datos: Mapa de la Organización Mundial de la Salud

Producción: Información de Salud Pública y Sistemas de Información  Geográfica (SIG).

 

 

 

 

 

Como se aprecia en la gráfica, el número de casos ha aumentado espectacularmente, constituyendo un importante problema de salud pública.La OMS calcula que cada año puede haber de 50 a 100 millones de casos de dengue en todo el mundo, incluyendo 500.000 casos de dengue hemorrágico y 20.000 muertes, la mayoría en niños. Las epidemias pueden colapsar los sistemas sanitarios, y sin un buen sistema de gestión de casos, la mortalidad puede ser muy elevada.

 

La resolución WHA55.17 de la Asamblea Mundial de la Salud de 2002  instó a un mayor compromiso con el dengue por parte de la OMS y sus Estados Miembro. De especial importancia es la resolución WHA58.3 de la Asamblea Mundial de la Salud de 2005, sobre la revisión del Reglamento Sanitario Internacional (RSI), que incluye el dengue como ejemplo de una enfermedad que puede constituir una emergencia de salud pública de interés internacional con implicaciones para la seguridad sanitaria, debido a la necesidad de interrumpir la infección y la rápida propagación de la epidemia más allá de las fronteras nacionales. (Fuente OMS 2007)

 

Sólo en el año 2013 se han declarado brotes epidémicos de Dengue en Perú, Brasil, Bolivia, Paraguay, Venezuela y Colombia. (Fuente Promed)

 

El trabajo es una revisión del sistema de vigilancia epidemiológica instaurado en Brasil (zona endémica), y específicamente en el área urbana de Río de Janeiro.

 

OBJETIVOS

 

La vigilancia epidemiológica es recolección continua y sistemática, registro, análisis, interpretación y diseminación de datos que reflejan el estado de la salud actual de una comunidad o población de manera que se puedan tomar acciones para prevenir o controlar una enfermedad. La vigilancia epidemiológica es un componente fundamental en cualquier programa de prevención y control del dengue, ya que proporciona la información necesaria para la evaluación del riesgo, la respuesta ante epidemias y la evaluación del programa. La vigilancia puede utilizar procesos pasivos y activos para la recolección de datos. Según las circunstancias investigadas, la vigilancia utiliza una amplia variedad de fuentes de datos para mejorar y expandir el panorama epidemiológico del riesgo de transmisión.

 

Los objetivos de un sistema de vigilancia epidemiológica para el dengue son, basándonos en la guía OMS:

 

·         Detectar rápidamente la epidemia para ejecutar la intervención temprana;

·         Medir la carga de la enfermedad y suministrar datos para la evaluación del impacto social y económico del dengue en la comunidad afectada;

·         Detectar las tendencias en la distribución y propagación del dengue en el transcurso del tiempo y geográficamente;

·         Evaluar la efectividad de los programas de prevención y control del dengue;

·         Facilitar la planificación y asignación de recursos con base en las lecciones aprendidas en la evaluación del programa.

En resumen, se trata de detectar rápidamente la epidemia, con el objetivo de reducir la morbi- mortalidad, mediante la aplicación de planes de contingencia adaptados en recursos humanos y materiales. Usualmente, el objetivo principal de la vigilancia de la enfermedad del dengue es detectar y predecir una actividad epidémica.

Cuando se establece un sistema de vigilancia epidemiológica, se debe considerar el balance del riesgo de que ocurra una epidemia, el valor de la intervención temprana para la reducción del impacto médico, social y económico de la enfermedad, y los recursos finitos disponibles para la investigación y control.

 

DATOS NECESARIOS / DISPONIBLES.

 

Las actividades de vigilancia deben incluir idealmente la vigilancia de los casos humanos de la enfermedad, vigilancia basada en laboratorio, vigilancia de vectores y el seguimiento o detección de los factores de riesgo ambiental para la epidemia del dengue

 

 

Datos de los individuos infectados:

·        Datos administrativos : Nombre, apellidos, edad, sexo, localidad de residencia habitual, dirección,

·        Hábitos básicos de vida: estilo de vivienda, almacenaje de agua, trabaja dentro o fuera de casa.

·        Factores de riesgo: asma, diabetes, anemia, antecedentes de dengue con otro serotipo.

 

Datos de la enfermedad:

·        Incidencia de casos: numero de casos probables y confirmados de dengue.

·        Serotipo,

·        Fecha de inicio de síntomas

·        Fecha de diagnóstico y del tratamiento.

·        Dengue no grave / dengue grave

·        Presencia de signos de alarma.

·        Mortalidad.

·        Test de laboratorio ( PCR , IgG, IgM ), 

 

Datos de la población de vectores en el área de aparición de la enfermedad:

·        Abundancia y distribución : sistema LIRAs

·        Porcentaje de hembras de mosquitos infectadas por el virus.

 

 

DEFINICIÓN DE CASO

 

Caso probable de dengue: Todo paciente que presente una enfermedad febril

aguda de hasta siete días, de origen no aparente, acompañada de 2 o más de los siguientes síntomas: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, postración, exantema, puede estar acompañado o no de hemorragias y que tenga un hemograma sugestivo de enfermedad viral, y que además tenga antecedente de desplazamiento (hasta 15días antes del inicio de síntomas) o que resida en un área endémica de dengue.

Caso probable de Dengue con Signos de alarma: Paciente que cumple con la anterior definición y además presenta cualquiera de los siguientes signos de alarma: Dolor abdominal intenso y continuo, vómitos persistentes, diarrea, somnolencia y/o irritabilidad, hipotensión postural, hepatomegalia dolorosa > 2cms, disminución de la diuresis, caída de la temperatura, hemorragias en mucosas, leucopenia (<4.000), trombocitopenia (<100.000).

Caso probable de Dengue grave: Paciente con antecedente previo de fiebre que presenta cualquiera de las siguientes manifestaciones: Extravasación severa del plasma, Hemorragias severas según criterio clínico o Daño grave de órganos.

Caso confirmado de dengue: Caso probable de dengue, dengue grave, o mortalidad por dengue confirmado por alguno de los criterios de laboratorio para el diagnóstico (prueba serológica IgM dengue o pruebas virológicas como aislamiento viral o RT- PCR

Caso probable de muerte por dengue: Es la muerte de un caso probable de dengue grave.

Caso confirmado de muerte por dengue: Es la muerte de un caso probable de dengue grave con diagnóstico

 

Los datos están disponibles, pero es necesario mejorar el conocimiento de la definición de caso por parte del personal de salud y la reactividad en la transmisión de los casos. Dependiendo del momento epidémico, la frecuencia de toma de datos y transmisión debe cambiar automáticamente.

 

En cuanto a la información relativa a vectores, se utiliza el sistema LIRAs, con una medición sistemática de los criaderos.

Además se utiliza un sistema de seguimiento en Twitter, para todos los tuits  que contengan la palabra dengue.

La tabla adjunta resume las fuentes de datos utilizadas, la diferente importancia en términos de evidencia aportada, y la viabilidad en la  obtención de datos.

 

Indicador

Evidencia*

Viabilidad

Positividad de serologia

++++

++++

Incidencia

++++

++++

Serotipo Circulante

++++

++

LIRAa

++

++++

Redes Sociales  - Twitter

+

++++

Fuente  CGPNCD/SVS/MS

 

 

 

1.      Los datos de incidencia se recogen en los centros de salud y hospitales y son centralizados a nivel de área de salud de forma semanal. El dengue forma para de las enfermedades de declaración obligatoria y se utilizará el formato EDO. En fase epidémica, para facilitor la recogida de datos se elabora un registro independiente diario que compile todos  los casos sospechosos de dengue. Con los datos de todos los centros se elabora una lista linear de casos. que debe incluir las variables antes mencionadas. En el mismo formato se actualizaran los datos de laboratorio cuando se reciban.

 

Se debe hacer énfasis en el período Inter epidémico usando una definición simplificada de casos. Después de que empieza una epidemia y después de conocerse los serotipos del virus, la definición de caso debe ser más específica y la vigilancia debe estar enfocada en la enfermedad grave.

Los datos de incidencia deben incluir coordenadas geográficas, para facilitar el correcto mapeo de casos. Al tratarse de una enfermedad con transmisión diurna y domiciliaria predominantemente, consideramos el domicilio habitual o el de los últimos días, el foco de contagio. (En ausencia de otra evidencia).

 

2.      Los datos serológicos / serotipo se recogen así mismo en los centros de salud con laboratorio, en los hospitales y en los laboratorios de referencia: obtenemos el número de casos confirmados y el serotipo: la aparición de un nuevo serotipo en zonas previamente endémicas para otro serotipo es un factor de riesgo para la aparición de epidemias, y para el aumento de casos de dengue grave.

 

3.      Los niveles vectoriales, se determinan mediante el sistema LIRAs. Se realizan mediciones cuatrimestrales en época inter epidémica y mensuales en época epidémica. Se utilizan las siguientes técnicas 

 

·        Muestreo de larvas y pupas  :Pueden realizarse en domicilios, pero también en llantas, o depósitos :  

 

Índice de casa (local) (IC), es decir, porcentaje de casas infestadas con larvas, pupas o ambas.

CI = Casas infestadas X 100 / casas inspeccionadas

 

Índice de recipiente (IR), es decir, porcentaje de recipientes que contienen agua y están infestados con larvas o pupas.

IR = Recipientes positivos X 100 / recipientes inspeccionados

 

Índice de Breteau (IB) – es decir, número de recipientes positivos por cada 100 casas inspeccionadas.

IB = Número de recipientes positivos X 100 / casas inspeccionadas

 

El índice de Breteau establece una relación entre recipientes positivos y

casas, y se considera el índice más informativo, pero nuevamente, no se puede medir la productividad del recipiente.

 

 

Otras Fuentes de datos son:

 

·        Pruebas de susceptibilidad a insecticidas

·        Inspecciones de pupas/demográficas

·        Captura pasiva de larvas y pupas

·        Muestreo de la población de mosquitos adultos

·        Capturas en reposo

·        Capturas con trampas adhesivas

 

 

El umbral para la alerta y respuesta varía según el nivel operativo afectado (local, nacional, internacional) y si el área afectada es endémica para el dengue o está en riesgo de su introducción. Por ejemplo, a nivel local, un sólo caso de dengue puede desencadenar la acción. A nivel estatal o provincial, el aumento de los casos notificados por encima de una línea de base establecida para la misma semana o mes en los años anteriores, o el aumento en la densidad del vector, pueden indicar una actividad epidémica inminente. A nivel nacional, la detección de cambios en el serotipo del virus, la distribución de subtipos o genotipos, la seriedad clínica o tasa de seropositividad, o la introducción de un vector del dengue en un Nuevo nicho ecológico, son señales que deben ser investigadas sin demora

 

 

El canal endémico es un instrumento epidemiológico que compara los valores normales esperados y sus intervalos de confianza de las Tasas de Incidencia Acumulada (TIA), obtenidos con mediciones y estudios previos, con los valores observados, obtenidos en el presente;  Cuando los valores de la TIA se sitúan por encima del umbral epidémico (extremo superior del nivel de confianza máximo) mantenido al menos durante dos semanas consecutivas, estaríamos frente a una epidemia (Serfling, 1963). La razón entre ambas mediciones (TIA observados y TIA esperados) debería ser > 1.

Basándonos en los datos retrospectivos por área de salud, establecemos un umbral epidémico que nos permite establecer niveles a partir de los cuales poner en marcha diferentes fases del plan de contingencia. Del mismo modo, por encima de un cierto número de casos, se pueden cambiar las frecuencias de transmisión de datos entre niveles, y la puesta en marcha de mecanismo de refuerzo de los sistemas de triage, tratamiento y referencia de casos graves. En la gráfica, la línea amarilla sería la media retrospectiva, la línea roja el máximo esperado, y la línea negra la incidencia hipotética de este año.

 

 

 

 

 

 

Fuente: CGPNCD/SVS/MS

 

En caso de epidemia confirmada, se creara un comité de gestión, que recibirá todos los datos de forma diaria, hasta que se declaré finalizada la epidemia,