XIII Curso de Experto Universitario en Epidemiología y Nuevas Tecnologías Aplicadas.

           Por Jose Ignacio Vitón Asenjo        

 

   Tercera parte

III-a) Elabore un listado de los medios de control y prevención disponibles para el (los) problema(s) seleccionados como objeto de vigilancia en su sistema.

III-b) Elabore un árbol de situaciones posibles que pudiesen presentarse como combinaciones de los diferentes aspectos considerados en la vigilancia del problema. Recuerde que tales aspectos han sido el punto de partida de necesidades de información en el diseño del sistema. ¿Cuáles de los nodos terminales de situación estarían sujetos a una misma estrategia de intervención con finalidades de control epidémico o prevención epidémica?

 

III-c) Elabore un listado de los perfiles profesionales médico-sanitarios de las personas a las que consultaría sobre diversos aspectos de la toma de decisiones para el control o prevención de una epidemia por el problema de salud objeto de vigilancia.

  • Servicios de las Delegaciones de gobierno para la vigilancia de explotaciones agrícolas.
  • Expertos apicultura de los departamentos de agronomía de las universidades.
  • Asociaciones regionales de apicultores.
  • Biólogos, Entomólogos.
  • Expertos en Medio ambiente.
  • Personal de laboratorio
  • Apicultores y agricultores.
  • Epidemiólogos o técnicos en salud pública.

 

 

III-d) Elabore un listado de las preguntas que incluiría en un cuestionario de una primera ronda Delphi dirigida a los expertos en intervención sobre el (los) problema(s) incluidos en su sistema de vigilancia.


SÍNDROME DEL COLAPSO DE LAS COLONIAS DE ABEJAS:

1. ¿Cree que el síndrome de despoblamiento apícola es un problema de interés dentro de su práctica profesional?
2. ¿Cuál cree que será el futuro impacto de este fenómeno en…?

Producción agroalimentaria global
Preservación del medio ambiente
Desarrollo tecnológico del sector agrario
Abastecimiento y recursos
Ecosistemas y resto de hábitats
Economía y competitividad

 

 

 

 


3. ¿Qué grado de importancia le confiere a un futuro…?

Sistema de vigilancia epidemiológico
Estudio de mecanismos de intervención
Utilización de recursos económicos y fiscales del estado
Promoción del compromiso y educación de los apicultores y agricultores.
Estudios toxicológicos de plaguicidas
Estudios de inmunidad de las abejas
Acciones coordinadas interestatales
Creación de equipos multidisciplinares de expertos para la intervención

 

 

 

 

 

 

4. ¿Qué importancia cree que tendrán los siguientes parámetros estratégicos en el control de la enfermedad…?

Estudio de los factores de riesgo
Caracterización de los agentes causales
Mejora de los métodos de recolección y transmisión de información
Mecanismos de calidad y validación del sistema
Adecuada selección del plantel de participantes
Estudios de efectividad de las intervenciones realizadas
Uso de medidas preventivas contrastadas


 

 

 

 

5. ¿Cuál sería, en su opinión, la forma más eficaz de recoger la información?
6. ¿Qué canales se emplearían para la transmisión de la información?
7. ¿Cómo y cada cuanto tiempo se debería de evaluar el programa de vigilancia?
8. ¿Qué personas deberían participar en el sistema de vigilancia del síndrome de despoblamiento apícola?
9. ¿Qué medidas preventivas generales adoptaría?
10. ¿Cuál es la importancia que le confiere a los agentes causales conocidos del CCD?

Parasitosis
Infecciones bacterianas
Infecciones víricas
Uso inadecuado de Plaguicidas
Polilla de la cera
Especies invasoras
Mala praxis agrícola
Cambio climático
OMG’s
Otros

 

 

 

 

 

 

 

11. ¿Cuál cree que son los factores de mayor riesgo? ¿qué parámetros vigilaría y con qué periodicidad?
12. ¿Qué otras recomendaciones específicas considera necesario tener en cuenta?

III-e) Diseñe las salidas, y describa las entradas necesarias para obtenerlas, de un módulo cuya finalidad dentro del sistema automatizado de vigilancia fuese la toma de decisiones para la intervención sobre el problema vigilado.

III-f) ¿Qué recomendaría hacer si comprueba que después de un tiempo razonable para la aparición del efecto de la intervención seleccionada y realizada se observa una reducción en la tasa acumulada de consultas notificadas a niveles de seguridad, pero en el diagrama de resistencia no se reduce la fracción susceptible?

Antes de concluir que el agente causal podría estar desapareciendo gracias a la intervención, habría que verificar que:
- Se siguen correctamente los protocolos.
- Se realiza correctamente la detección y diagnóstico de los casos.
- Se determina correctamente la resistencia
- No ha disminuido ni se ha deteriorado la transmisión de la información.
- Detección de una posible mutación del agente causal.

Por otro lado, tendría que estudiarse que la intervención realizada no ha tenido efecto sobre cualquiera de los otros agentes causales del síndrome CCD. Por ejemplo, dejar de utilizar un plaguicida puede aumentar la probabilidad de que aparezcan ácaros varroa en la colonia.

III-g) ¿Qué recomendaría hacer si comprueba que después de un tiempo razonable para la manifestación del efecto de la intervención realizada se observa una reducción en la tasa acumulada de consultas notificadas a niveles de seguridad, pero en el diagrama de circulación no se observa una reducción del nivel de actividad del (los) supuesto agente biológico causal?

Cabría pensar que la intervención no ha reducido la presencia del agente causal, pero sí su patogenicidad o su efecto combinado con otros agentes causales. Sin embargo, sería necesario comprobar que no ha disminuido ni se ha deteriorado la transmisión de la información, o que no ha aumentado algún tipo de resistencia si la hubiere, o que la propia intervención haya variado la circulación de otro(s) agente(s) causal(es) que sean antagónicos.

III-h) ¿Qué recomendaría hacer si después de un tiempo razonable para la aparición del efecto de una intervención realizada observa un aumento de la fracción inmune en el diagrama de resistencia, un declive del nivel de actividad de los agentes causales, pero la tasa acumulada de consultas notificadas no desciende a niveles de seguridad?

Se podría justificar mediante un aumento de la fragilidad de las colonias o del número de recaídas o que la intervención per se, no está provocando la curación de la población susceptible sino simplemente evitando nuevos colonias con CCD. De todos modos habría que verificar que la intervención realizada no ha afectado a la sensibilidad o especificidad de las pruebas diagnósticas y no está aumentando del número de falsos positivos.

III-i) ¿Qué recomendaría hacer si después de la intervención la cantidad de consultas observada según notificación es sustancialmente menor a la predicha en la población índice y no aparecen casos en una población (localidad) predicha a continuación, pero en otra población (localidad) lejana en el tiempo pronosticado de propagación se dispara la tasa acumulada de notificaciones de consultas por encima del umbral de seguridad durante el tiempo necesario para establecer una alarma epidémica?

Una vez confirmado el hecho, el fallo del pronóstico nos conduciría a la revisión de los factores en que se basa el modelo de predicción de la propagación y las presuposiciones tenidas en cuenta para elaborarlo. Es preciso estimar si hay causalidad entre la intervención realizada en la primera población y el brote epidémico de la segunda.
Sería necesario revisar el impacto de la intervención realizada en la primera población sobre la propagación, la naturaleza de los agentes causales y considerar si fuese necesario modificar alguna de las variables, o incluso añadir nuevos agentes o factores no contemplados previamente que hayan podido provocar que se dispare la alarma en la segunda población, como la movilidad geográfica de los propios agentes causales o el contagio entre abejas. También habría que descartar otros hechos no asociados a la intervención como el posible traslado forzado de alguna de las colmenas por mano del hombre.

III-j) A tenor con las cuatro preguntas anteriores, imagine situaciones post-intervención que contradicen lo esperado y formule las recomendaciones de actuación pertinente.

Asumiendo que los mecanismos de información, notificación, diagnóstico y calidad de los datos son conformes:

1) Tras intervención sobre un agente causal, disminuye su nivel de circulación, pero aumenta el de un segundo agente causal, y la tasa acumulada de consultas notificadas disminuye.

La intervención parece efectiva, pero el aumento del segundo agente causal y la diminución de casos podrían explicarse por una menor virulencia del segundo agente o un efecto combinado negativo entre varios de los agentes causales que estén interactuando en la colonia.

2) Tras intervención sobre un agente causal, aumento de incidencia en zonas que teóricamente han disminuido el nivel de circulación de los agentes causales intervenidos.

Evaluar la posible entrada de algún agente causal nuevo que pueda estar influyendo en la incidencia de la enfermedad o en la inducción o multiplicación de algún efecto causado por la baja circulación del agente o los agentes intervenidos.

 

III-k) Formule un listado de problemas de salud en los que, a su consideración, podría ser útil la construcción de un sistema automatizado de vigilancia epidemiológica. Fundamente la adecuación, viabilidad y efecto esperado de su funcionamiento

# Intoxicaciones alimentarias
# Determinados contaminantes alimentarios
# Epizootias y zoonosis
# Obesidad infantil
# Resistencia de antibióticos

La viabilidad y adecuación de estos problemas para adaptarse a un sistema de vigilancia están sobradamente demostradas pues existen ya sistemas de alertas y observatorios al respecto muchas regiones del globo y en organismos internacionales, pero generalmente no están construidas con el objetivo de crear un sistema automatizado de vigilancia epidemiológica, sino meros sistemas de gestión y transmisión de la información, a los que habría que añadir un procesamiento de los datos, mejora de la transmisión de los mismos, análisis y retroalimentación, etc.

III-l) Enuncie varias aplicaciones indirectas de un sistema automatizado de vigilancia epidemiológica del tipo SAVE sobre problemas de salud diferentes a los tratados en este módulo.

# Beneficios económicos derivados de los resultados positivos.
# Mejor aprovechamiento de los recursos, eficiencia y efectividad.
# Prevención y análisis de tendencias.
# Promoción de la salud y concienciación y mejor educación.
# Conservación del medio ambiente.
# Especialización, aumento del conocimiento del comportamiento de las enfermedades o temas tratados.
# Feedback y benchmarking con otros modelos.
# Simulación de problemas similares no estudiados y poco conocidos.

III-m) Aplique los criterios de evaluación de un sistema de vigilancia epidemiológica de los CDC al sistema cuyo bosquejo de diseño ha estado realizando durante estas tres semanas. Compruebe que cumple los atributos de simplicidad, flexibilidad, aceptabilidad, sensibilidad, VPP, representatividad y oportunidad. Valore en una escala de 1 a 10 cada uno de estos aspectos, sume el total de puntos y reflexione como mejoraría los puntos débiles.

1. Simplicidad. Cantidad, calidad y confiabilidad de las fuentes de información, estructura, operación, colaboración y coordinación entre las fuentes e identificación de las dificultades y bondades del Grupo de Trabajo Técnico. Se deben tener en cuenta los siguientes criterios: 6/10. Existe un gran número de fuentes, lo que complica el sistema. Además no se ha instaurado un sistema de detección de datos no fiables de tipo preventivo, sino que éstos se detectarían a partir de la obtención resultados incoherentes. Por el contrario, la frecuencia de toma de datos no es muy intensa lo que favorece la simplicidad.

2. Flexibilidad. La flexibilidad se relaciona con la simplicidad. Su evaluación debe identificar la facilidad de adaptación a modificaciones operativas o estructurales, de recursos, o a la necesidad de responder a situaciones o riesgos nuevos. 7/10 el sistema ofrece muchas posibilidades y variables y por tanto un amplio abanico de adaptación en función de las necesidades y los recursos. Por el contrario, exige dedicación bastante exclusiva de dichos recursos.

3. Aceptabilidad. La aceptabilidad se mide por el compromiso de los grupos de trabajo y las instituciones que representan, así como su interacción en el funcionamiento del sistema. Ello se refleja en la calidad de los datos y depende de cómo se recolectan estos. 7/10 Es un problema para el que se está trabajando en la concienciación a nivel global. El compromiso es claro y las instituciones tendrían voluntad de colaboración. Además la forma de recolección de los datos no toma excesivo tiempo, lo que facilita el funcionamiento y aceptación.

 

4. Sensibilidad. Determinar la capacidad del sistema para detectar los casos comparándolo con otro método que se considera de mayor credibilidad. 9/10 Existen medios para evaluar brotes o epidemias de determinados agentes causales que podrían acabar produciendo el síndrome CCD, pero no hay un sistema de vigilancia que englobe todas las causas, por lo que no hay otros métodos comparables que se consideren de mayor credibilidad.

5. Valor predictivo positivo. El cálculo del valor predictivo positivo es una medida de la confiabilidad de los datos. Un bajo valor predictivo positivo (VPP), indica que muchos casos “aparentes” se están estudiando y por ende se están invirtiendo esfuerzos excesivos en situaciones que no lo ameritan. El VPP está relacionado con la claridad y especificidad de las definiciones de casos. El VPP también se relaciona con algunas características de la población en estudio, particularmente con la prevalencia de un problema. 8/10. En nuestro sistema la prevalencia es alta y va en aumento además no hay criterios diagnósticos laxos, por lo que el problema en estudio no puede sobreestimarse.

6. Representatividad. Características de un evento con relación a tiempo, espacio, persona y grado de descripción que pueden mejorar la calidad de la información. Se ve reflejada en la sensibilidad del sistema. 8/10. El grado de descripción de la unidad epidemiológica es grande, pues se toman en consideración multitud de parámetros, sencillos de determinar y además se busca su variación en el tiempo equilibrada entre parámetros que apenas varían y los más inestables. Se busca toma los datos de todas las colonias cerca de las áreas de cultivo susceptibles, lo que ofrece una representatividad muy significativa.

7. Oportunidad. cumplimiento con períodos de tiempo en recolección reporte y diseminación de la información. Simplicidad, flexibilidad y aceptación juegan un papel importante en la recolección oportuna, transmisión y reporte de la información. 7/10. En este proyecto hay dato que dependen de la celeridad de su transmisión, pero otros se toman de forma centralizad sin depender del reporte de otros. Además se plantea la construcción de un serviio Web donde se puedan centralizar la recogida de datos y su análisis. Las técnicas de análisis más complejas que no se dispongan en el área de estudio, se ofrecerán de forma centralizada y esto sí puede retrasar la rapidez de la comunicación, sin embargo habitualmente se trata de técnicas confirmatorias por lo que ya se dispondría de datos primarios.

8. Estabilidad. Consistencia del trabajo de recolección de información y disponibilidad de la misma en el momento de ser requerida. 6/10. Al ser un sistema informatizado la estabilidad es buena, sin embargo es posible que en fase de seguimiento de una intervención no se disponga de la información todo lo rápido que se deba para poder evaluar la misma. Además las características estacionales de los individuos y los agentes causales aportan riesgo de inconsistencia en la información o disponibilidad de la misma.

TOTAL = 58 / 80, aceptable pero mejorable.

CONCLUSIONES:

Es difícil mejorar la simplicidad del sistema, pues se está tratando con un síndrome, causado por múltiples agentes causales en combinación, muy diseminadas y con características muy distintas. Sin embargo se podría elevar algo la aceptabilidad mediante planes de promoción y concienciación y políticas favorables que permitan crear estructuras administrativas más relacionadas con la vigilancia de este problema, y mayor especialización que mejore la sensibilidad y representatividad. Por otro lado, se podría mejorar la capacidad para recibir y tomar datos más eficazmente, en tiempo real a ser posible para mejorar la oportunidad, mediante la implementación de nuevas tecnologías, uso de comunicaciones vía satélite y equipos de análisis portátiles.

 

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