EXPERTO UNIVERSITARIO EN EPIDEMIOLOGÍA Y NUEVAS TECNOLOGÍAS APLICADAS

MÓDULO III – TRABAJO II. CAUSALIDAD. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD.

 

AUTOR: Juan Miguel Gómez Palomo

EMAIL: jmgomezpalomo@gmail.com

 

1)      Justificación del problema epidemiológico.

2)      Nicho ecológico: determinantes (agente, huésped y medioambiente) y distribución (tiempo, lugar y persona).

3)      Historia natural: periodo de inducción, periodo de latencia, periodo de expresión y medidas de prevención primaria/secundaria/terciaria.

4)      Modelo unicausal determinista: pros y contras.

5)      Modelo multicausal desde el punto de vista determinista y estocástico: características

6)      Causa directa e indirecta.

7)      Submodelos:

-          Variables dependientes e independientes.

-          Causa necesaria, suficiente y componente.

-          Factores promotores.

-          Factores de detección.

-          Factores pronósticos.

-          Factores de riesgo.

-          Papel de la prevalencia de una variable en la caracterización del modelo.

8)      Criterios de Henle-koch.

9)      Canones de Mill.

10)   Postulados de Hill.

 

JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA EPIDEMIOLÓGICO:

El problema epidemiológico elegido es la “Osteomielitis por Salmonella”.

Fue descrita por Saphra y Winter en 1876, tras la publicación de 59 casos de osteomielitis en 7779 pacientes con Salmonelosis no tífica. La localización más frecuente fue las costillas, columna vertebral y huesos largos, siendo en su mayoría osteomielitis crónica por S.Cholerasuis (en un 37% de los casos).

Entre los factores predisponentes cabe destacar la anemia falciforme, de hecho Adekoyunn y Diggs publicaron trabajos en los que hasta en el 90% de los pacientes con anemia falciforme se aislaba salmonella.  

La osteomielitis se observa fundamentalmente en las extremidades inferiores, en orden de frecuencia: fémur, tibia y humero, siendo las especies aisladas con más frecuencia: S. Thyphimurium, S.Thyphi, S.Enteriditis, S.Cholerasuis.

El tratamiento es fundamentalmente médico, mediante antibioterapia como la pauta clásica con Cloranfenicol y la Ampicilina, y habiéndose obtenido resultados satisfactorios en los últimos años con betalactámicos y quinolonas, las cuales poseen una óptima penetración y conservación de sus propiedades antibacterianas en el tejido óseo. En cuanto a la duración del tratamiento, es recomendable mantener pautas de tratamiento de al menos 4 semanas de duración.

 

NICHO  ECOLÓGICO. DETERMINANTES Y DISTRIBUCIÓN:

1)      DETERMINANTES:

-          AGENTE: hace referencia al agente etiológico, en nuestro caso la Salmonella, que pertenece al género de bacterias gram-negativas, facultativamente anaerobias, en forma de bastoncillos que utilizan el citrato como única fuente de carbono. Es patógena para los humanos, produciendo fiebres entéricas, gastroenteritis, bacteriemias, e incluso osteomielitis.  La intoxicación alimentaria es la manifestación más común. Los organismos dentro de este género se clasifican de acuerdo a sus características antigénicas, patrones de fermentación de azúcares, y la susceptibilidad a los bacteriófagos.  

-          HUESPED: factores intrínsecos que hacen referencia a la exposición, susceptibilidad y o la respuesta del agente. Aunque la infección por salmonella podría afectar a cualquier huésped, la osteomielitis por salmonella es relativamente infrecuente, y suele afectar a grupos de riesgo como son los pacientes diabéticos, en hemodiálisis, con drogadicción iv o con presencia de anemia falciforme.

-          MEDIOAMBIENTE: factores extrínsecos que influyen sobre la existencia, exposición y susceptibilidad del agente. La salmonella es una zoonosis de distribución universal,  que se transmite por contacto directo o por contaminación cruzada durante la manipulación de alimentos, así como por vía sexual.

2)      DISTRIBUCIÓN (TRIÁNGULO EPIDEMIOLÓGICO):

-          TIEMPO: la infección por salmonella posee un periodo de incubación entre 5 horas y 5 días, aunque en el caso de la osteomielitis este tiempo podría variar.

-          LUGAR: como ya se ha comentado, se trata de una zoonosis con distribución universal.

-          PERSONA: la osteomielitis por salmonella se produce fundamentalmente en grupos de riesgo, como son los pacientes diabéticos, en hemodiálisis, adictos a drogas de vía parenteral y aquellos con anemia falciforme.

 

HISTORIA NATURAL:

Podríamos definirla como la secuencia de acontecimientos que ocurren en el organismo humano entre la acción secuencial de las causas componentes hasta que se desarrolla la enfermedad y ocurre el desenlace.

-          PERIODO DE INDUCCIÓN: periodo de tiempo entre la aparición del agente etiológico y la aparición de la enfermedad. En el caso de la osteomielitis por salmonella, el periodo de inducción dependerá de la cantidad de inóculo, la virulencia del propio germen (vendrá determinada por la subespecie de salmonella), así como las características del huésped (menor tiempo de inducción y mayor capacidad de inducir al enfermedad en grupos de riesgo).

-          PERIODO DE LATENCIA: periodo de tiempo entre la aparición de la enfermedad (contacto) y la aparición de los síntomas. En el caso de la osteomielitis por salmonella será variable, así pues, en el caso de la salmonelosis por intoxicación alimentaria el periodo de latencia se encuentra entre 12 y 36 horas.

-          PERIODO DE EXPRESIÓN: periodo de tiempo desde que se presentan signos y síntomas de enfermedad, hasta que se produce el desenlace (curación, cronificación o fallecimiento. En la osteomielitis por salmonella, el tiempo entre la aparición de la enfermedad y el desenlace dependerá dela virulencia de la subespecie implicada, la integridad inmunológica del huésped y la pauta de tratamiento administrada.

-          MEDIDAS DE PREVENCIÓN:

a)      PRIMARIA: actúa sobre el periodo de inducción. La finalidad evitar que se desarrolle. Hacer posible una adecuada manipulación y preparado de los alimentos.

b)      SECUNDARIA: actúa sobre el periodo de latencia. La finalidad es la detección precoz del cuadro, mediante técnicas diagnósticas que nos permitan detectar el proceso antes de que aparezcan los síntomas, con la intención de aumentar la probabilidad de un desenlace favorable.

c)       TERCIARIA: actúa sobre el periodo de expresión.  Disminuir la morbimortalidad. Realizar un tratamiento precoz, con antibioterapia específica y durante un tiempo suficiente serán las claves para disminuir la morbimortalidad del proceso.

 

MODELO UNICAUSAL DETERMINISTA:  

Este modelo establece que la  relación entre la causa “X” y el efecto “Y” es constante, único y predecible. Intentar explicar la osteomielitis por salmonella mediante este modelo resulta muy complicado, ya que a pesar de que existe un agente etiológico reconocido, la salmonella, intervienen también otros factores que resultan fundamentales en la aparición/inducción de la enfermedad, entre los que se encuentran la cantidad de inóculo y virulencia del germen (dependerá de la subespecie) o la predisposición del huésped (siendo más frecuente su aparición en los grupos de riesgo).

 

MODELO MULTICAUSAL:

-          DETERMINISTA:

Se establece que la conjunción de múltiples causas, suficientes y/o necesarias, generarán la enfermedad. No presenta variables aleatorias. Determinadas causas producirán determinados efectos. Resulta difícil explicar la osteomielitis por salmonella mediante un modelo determinista, así pues, se conocen factores de riesgo para su producción, pero ninguna causa suficiente. Si parece razonable aplicar el concepto de multicausalidad.

-          ESTOCÁSTICO:

En este tipo de modelo existen variables cuyos valores presentan cierto nivel de incertidumbre. Se utilizan variables aleatorias, a diferencia del modelo determinista. Dado que resulta difícil definir una causa suficiente en la aparición de la osteomielitis por salmonella, su aparición podría explicarse siguiendo un modelo multicausal estocástico.

 

CAUSA DIRECTA E INDIRECTA:

-          CAUSA DIRECTA:

Podría definirse como causa directa de la osteomielitis por salmonella, la infección o presencia del propio germen, la cual es causa necesaria, pero no suficiente. Además de la presencia del germen de la salmonella, son necesarios determinados factores, considerados de riesgo, para la aparición de la enfermedad.

-          CAUSA INDIRECTA:

Determinados factores que van a influir en la aparición de la enfermedad. Se han descrito múltiples factores de riesgo, entre los que se encuentran: una inadecuada manipulación de los alimentos, traumatismo previo, diabetes, hemodiálisis, adictos a drogas por vía parenteral, etc.

 

SUBMODELOS:

A)     MODELO I:

Osteomielitis por salmonella en la metáfisis tibial proximal en niño de 4 años, que presenta heces malolientes y blandas de 2 semanas de evolución y antecedente traumático hace 2 días.

-          Variables dependientes: es el resultado, el efecto que puede estar influido por uno o más factores o variables incluidas en el modelo. En este nuestro caso padecer osteomielitis por salmonella.

-          Variables independientes: son los factores de exposición, variables que pueden tener un efecto o influencia sobre la variable dependiente. En este caso se podría corresponder con el antecedente de gastroenteritis por salmonella y la caída con traumatismo sobre la extremidad inferior.

-          Causa necesaria: siempre precede a la enfermedad. La infección por el germen de la salmonella.

-          Causa suficiente: conjuntos de factores, hechos o condiciones que inevitablemente producen la enfermedad.

-          Causa componente: cada uno de los factores, hechos o condiciones que constituyen la causa suficiente. En nuestro modelo la presencia de gastroenteritis por salmonella y el antecedente traumático.

-          Factores promotores: relacionados con la detección y que poseen importancia etiológica. Hemocultivo y coprocultivo compatible con salmonella.

-          Factores de detección: relacionados con la detección de la enfermedad sin importancia etiológica. Fiebre de 39 grados o PCR 63 mg/l.

-          Factores pronósticos: relacionado con que los casos desarrollen un determinado resultado. Niveles afectados en el estudio gammagráfico y respuesta a la antibioterapia.

-          Factores de riesgo: relacionados con la probabilidad de que un determinado individuo desarrolle la enfermedad. Antecedente de gastroenteritis por salmonella y traumatismo sobre la extremidad inferior afectada.

 

B)      MODELO II:

Osteomielitis por salmonella en primer metacarpiano en niña de 11 años, que presenta fiebre, vómitos y diarrea de una semana de evolución y antecedente de drepanocitosis homocigota en tratamiento.

-          Variables dependientes: es el resultado, el efecto que puede estar influido por uno o más factores o variables incluidas en el modelo. En este caso osteomielitis por salmonella en primer metacarpiano.

-          Variables independientes: son los factores de exposición, variables que pueden tener un efecto o influencia sobre la variable dependiente. En este caso se podría corresponder con el antecedente de gastroenteritis por salmonella y la presencia de drenanocitosis como enfermedad hereditaria.

-          Causa necesaria: siempre precede a la enfermedad. La infección por el germen de la salmonella.

-          Causa suficiente: conjuntos de factores, hechos o condiciones que inevitablemente producen la enfermedad.

-          Causa componente: cada uno de los factores, hechos o condiciones que constituyen la causa suficiente. En nuestro modelo la presencia de gastroenteritis por salmonella y la presencia de drepanocitosis.

-          Factores promotores: relacionados con la detección y que poseen importancia etiológica. Hemocultivo y coprocultivo compatible con salmonella.

-          Factores de detección: relacionados con la detección de la enfermedad sin importancia etiológica. Fiebre de 39 grados, anemia o PCR/ VSG alteradas.

-          Factores pronósticos: relacionado con que los casos desarrollen un determinado resultado. Niveles afectados en la radiología convencional y gammagrafía, así como respuesta a la antibioterapia.

-          Factores de riesgo: relacionados con la probabilidad de que un determinado individuo desarrolle la enfermedad. Antecedente de gastroenteritis por salmonella y la presencia de drepanocitosis como enfermedad de base.

 

POSTULADOS DE HENLE-KOCH:

-          El microorganismo, en nuestro caso la salmonella, estará presente en todos y cada uno de los casos de enfermedad.

-          El microorganismo, en nuestro caso la salmonella, puede aislarse y crecer en cultivo.

-          El microorganismo, en nuestro caso la salmonella, podría causar la enfermedad específica cuando se inocula a una animal o huésped susceptible.

-          El microorganismo, en nuestro caso la salmonella, puede recuperarse en el huésped enfermo y ser aislado.

 

CÁNONES DE MILL (1856):

-          Método de la diferencia: las situaciones comparadas son iguales en todas sus variables excepto en una, siendo ésta la causa o el efecto del fenómeno dado. Se trata de buscar casos que se parezcan en todas sus circunstancias y difieran en alguna. En nuestro caso los signos y síntomas de osteomielitis son comunes en la mayoría de infecciones óseas, siendo el hecho diferencial el aislamiento de salmonella en hemocultivo o en la punción del tejido óseo afectado.

-          Método de la concordancia: las situaciones comparadas tienen sólo una circunstancia en común, siendo ésta la causa (o el efecto) del fenómeno dado. En ambos submodelos, se presenta el mismo efecto, la osteomielitis por salmonella.

-          Método de la variación concomitante: los factores estudiados varían sistemáticamente uno en función del otro. El efecto supuesto varía en una dirección siempre que se descubre que la causa hipotética varía. A mayor control de la drepanocitosis de base, mejor evolución de la osteomielitis por salmonella.

-          Método de los residuos: los factores causales conocidos se eliminan del modelo y del cálculo para aislar y medir la contribución de los factores restantes. La eliminación de la variación debida a causas conocidas deja un residuo que necesariamente obedece a otras causas. A través de cultivos, pruebas y exploraciones secuenciales, podríamos descartar otras causas de osteomielitis, llegando el diagnóstico de osteomielitis por salmonella.

 

POSTULADOS DE HILL (1965):

-          Fuerza de asociación: grado de asociación entre el factor y la enfermedad. En nuestro caso tendremos mayor probabilidad de sufrir una osteomielitis por salmonella a mayor presencia de factores como la drepanocitosis, diabetes, hemodiálisis, etc.

-          Consistencia en la asociación: observación repetida de una asociación en poblaciones diferentes y bajo circunstancias diferentes. A pesar de que se han descrito múltiples factores de riesgo para padecer osteomielitis por salmonella, podríamos decir que no existe constancia ni reproductibilidad en la asociación.

-          Especificidad: una causa conduce a un efecto único, no a efectos múltiples. No se conoce ninguna causa ni grupo de causas que produzca inevitablemente osteomielitis por salmonellas.

-          Temporalidad: la causa debe preceder al efecto. La infección por salmonella debe preceder a la osteomielitis por salmonella.

-          Gradiente biológico: relación dosis-respuesta. En nuestro caso se podría establecer dosis-respuesta entre la cantidad de inóculo y grado infección o pronóstico de la enfermedad y estado inmunológico del huésped.

-          Plausibilidad y coherencia: una interpretación de causa-efecto para una asociación no debe entrar en conflicto con lo que se sabe de la historia natural y la historia biológica. Los hallazgos presentados no entran en conflicto con la biología e historia natural de la propia enfermedad.

-          Evidencia experimental: reproducir experimentalmente la asociación causa-efecto, o incidir en la causa para alterar cuando no sea posible o no considere ética otra modalidad de experimentación. No sería ético exponer a ciertos pacientes con factores de riesgo al germen de la salmonella para inducir una osteomielitis por salmonella.

-          Analogía: asociaciones causales similares podrían producir patologías similares.

En nuestro entorno existen otros gérmenes capaces de producir osteomielitis ante determinados factores de riesgo.