SITUACION EPIDEMIOLOGICA DE LA RABIA.

Trabajo 2. CURSO 2005-2006

 

10. HISTORIA NATURAL.

 

La Historia Natural o Espectro de la Enfermedad es la secuencia de acontecimientos que ocurren en el organismo entre la acción secuencial de las causas componentes hasta que se desarrolla la enfermedad y ocurre el desenlace (curación, paso a la cronicidad o muerte).


PERÍODO DE INDUCCIÓN

Es el tiempo que transcurre desde el inicio del proceso etiológico hasta el inicio de la enfermedad, en él actúan las causas componentes, o sea, cada uno de los hechos o condiciones que forman parte de una causa suficiente, y la prevención a realizar sería la primaria.


Ejemplo: sería el intervalo de tiempo que transcurre desde la agresión del animal infectado hasta que el virus penetra en el interior del organismo.

PERÍODO DE LATENCIA O INCUBACIÓN

Es el tiempo que transcurre desde el inicio de la enfermedad hasta la aparición de los primeros signos y síntomas, se corresponde con un periodo subclínico de la enfermedad y la prevención a realizar sería la secundaria.


Ejemplo: siguiendo con el ejemplo anterior, sería el intervalo de tiempo que transcurre desde la infección por el virus rábico hasta la aparición de los primeros síntomas como angustia, cefaleas, fiebre, malestar y cambios sensitivos alrededor del lugar de la mordedura del animal.


PERÍODO CLÍNICO O DE EXPRESIÓN

Es el tiempo que transcurre desde la aparición de los primeros signos y síntomas hasta el desenlace de la enfermedad (curación, cronicidad o muerte del individuo), se corresponde con el periodo clínico de la enfermedad y la prevención a realizar sería la terciaria.


Ejemplo: siguiendo con el ejemplo anterior, sería el intervalo de tiempo que transcurre desde la aparición de excitabilidad, alucinaciones y aerofobia, seguidos, en algunos casos, de miedo al agua (hidrofobia) por espasmos de los músculos de la deglución, progresión a delirio, convulsiones hasta la muerte que sobreviene en pocos días. Una forma menos frecuente, la rabia paralítica, se caracteriza por pérdida de sensaciones, debilidad, dolor y parálisis.


Medidas de Prevención Primaria

Son las que se llevan a cabo durante el periodo de inducción, y consisten en modificar la distribución de los determinantes o causas componentes en la población, con el fin de prevenir o posponer la aparición de nuevos casos de enfermedad, y en caso de que ocurriese evitar su difusión.

Ejemplo: La rabia, en la mayoría de los casos es mortal, por lo que la prevención contra esta enfermedad es el único método disponible para controlarla. La prevención consiste en la aplicación de vacunas antirrábicas a los animales de casa, sean perros o gatos, así como para el personal que trabajo en contacto con animales que puedan transmitir la rabia (veterinarios, laboratoristas, agricultores, entre otros). La profilaxis previa a la exposición se limita a los grupos con alto riesgo, tales como personal de laboratorios, de servicios antirrábicos y programas de control de la rabia animal. Veterinarios y naturistas. Por ahora no se recomienda la vacunación en masa, incluso en áreas epizoóticas, ya que ninguna vacuna es completamente inocua. En América Latina se usa la vacuna CRL para la inmunización previa a la exposición. Con esta vacuna, de alta capacidad inmunogénica y relativamente libre del factor encefalitogénico, se pueden obtener altos títulos neutralizantes al administrar tres dosis de 2 ml día por medio; de tal manera se completa el esquema de vacunación en solo cinco días. A las tres semanas o al mes de la última dosis, es conveniente obtener una muestra de sangre para determinar el título de los anticuerpos y, si resultara bajo, proceder a la administración de una o más dosis adicionales. Se recomienda aplicar una dosis de refuerzo con intervalos de uno a tres años. Las personas vacunas en quienes se ha observado una satisfactoria formación de anticuerpos deben recibir una o más dosis de refuerzo cuando son expuestas a la infección. En los países desarrollados, en la profilaxis previa a la exposición se usa la vacuna en cultivo de células diploides humanas (HDCV = "Human diploid cell vaccine"), que es altamente inmunogénica pero de un costo inaccesible para los países en desarrollo. La vacuna puede administrarse por vía intramuscular con 1 ml o intradérmicamente con 0,1 ml. La conversión serológica se produce en más de 99% de los tratados y perdura dos años en 100% de los vacunados, si se administran tres dosis, en los días 0,7 y 28. La administración intradérmica es de mucho menor costo y tan eficaz como la intramuscular. Efectos secundarios indeseables se observan en menos de 1% de los inmunizados y consisten en dolor muscular, cefalalgia y dolor en el lugar de la inyección. Según datos recientes, en los Estados Unidos, en un lapso de 46 meses hubo 108 (11 por 10.000 vacunados con HDCV) casos de reacciones alérgicas generales, desde la urticaria a la anafilaxia. Pocos tuvieron que ser5 hospitalizados y ninguno murió como onsecuencia de estas reacciones. De los 108 casos, 9 fueron de hipersensibilidad inmediata, presumiblemente del tipo I, 87 de instalación tardía (2 a 21 días después de administrar una o más dosis) presumiblemente del tipo III (depósito del complejo antígeno-anticuerpos en los tejidos activación del complemento e inflamación) y 12 casos de un tipo indeterminado (Organización Mundial de la Salud 1984ª).

 

Medidas de Prevención Secundaria

Son las que se llevan a cabo durante el periodo de latencia y principalmente se basan en un diagnóstico precoz para disminuir en la medida de lo posible el contagio y la transmisión de la enfermedad.

Ejemplo: Los test de laboratorio y evaluaciones diagnósticas poseen un limitado valor durante el curso de la enfermedad. La radiografía de toráx es normal en las etapas iniciales, y en las tardías pueden mostrar infiltrados localizados o difusos secundarios a aspiración, superinfección, falla cardiaca congestiva, neumomediastino o síndrome de estrés respiratorio del adulto38. El recuento de leucocitos puede variar entre 8.000 a 13.000 cell/mm3, con un 6-8% de monocitos antípicos; el recuento de plaquetas es normal, y los valores de homoglobina y hematocrito disminuyen durante el curso clínico. Las anormalidades en el LCR (líquido cefalorraquídeo) pueden confirmar el diagnóstico de una encefalitis. Durante la primera semana de la enfermedad se ha encontrado incrementos en el recuento de leucocitos en el 60% de las personas, a expensas de monocitos. Los niveles de proteínas y glucosa con frecuencia son normales. El electrocardiograma pueden mostrar lentificación generalizada, marcada actividad supresora o interrupciones paroxísticas de potenciales en espiga.
En toda la historia se han reportado 5 casos conformados de supervivencia a la encefalitis rábica en diferentes circunstancias tratadas con terapia intensiva en fase aguda44. La enfermedad se diagnóstica pre-morten por la determinación de anticuerpos neutralizantes IgG por ELISA en sangre o LCR, determinación de antígenos virales en córnea, saliva o biopsia de piel del cuello por la técnica de anticuerpos fluorescentes, constituyendo el test más confiable en las primeras fases de la enfermedad, con una positividad del 50%45. Requiere de 6 a 8 mm de tejidos obtenidos mediante biopsia por punción que contenga el mayor número de folículos pilosos por encima de la línea de implantación del cuero cabelludo a nivel del cuello. También se ha aislado pre-morten de saliva, tejido cerebral, LCR, sedimento urinario y secreciones traqueales, pero su confiabilidad es baja48. El aislamiento port-morten se obtiene de tejido nervioso del sistema nervioso central (especialmente hipocampo, asta de Amón, y cerebelo), piel del sitio de lesiones o mordeduras, vísceras incluyendo tejido pericárdico, glándulas adrenales, páncreas, hígado, vejiga u otros órganos. Este examen muestra típicamente inflamación perivascular de la materia gris, degeneración axonal y las características inclusiones citoplasmáticas (cuerpos de Negri) presentes en el 70-80% de los casos estudiados por anatomía patológica49. Estas se encuentran con mayor frecuencia en el hipocampo, asta de Amón y células de purkinje del cerebelo, y en menor porcentaje en las áreas motoras de la corteza cerebral.


Medidas de Prevención Terciaria

Son las que se llevan a cabo durante el periodo de expresión, cuando la enfermedad ya se ha manifestado claramente, se basa principalmente en el tratamiento de la enfermedad y en la reducción de los defectos residuales

Ejemplo:

INMUNIZACIÓN PASIVA:
Suero hiperinmune antirrábico. Se obtiene de caballos hiperinmunizados; contiene 299 UI/ml de anticuerpos neutralizantes. La dosis recomendada es de 40 UI/kg, la mitad se infiltra en la herida y el resto por vía intramuscular. Se utiliza sólo cuando no esta disponible la gammaglobulina hiperinmune, previa desensibilización, ya que su aplicación puede asociarse a choque anafiláctico y a enfermedad del suero, esta última en un 15% en niños y hasta en un 50% en adultos.
Gammaglobulina humana antirrábica. Se obtiene a partir del plasma de donadores hiperinmunizados, contiene 150 UI/ml de anticuerpos neutralizantes. La dosis recomendada es de 20 UI/kg., la mitad debe ser infiltrada en la herida y el resto por vía intramuscular. Se encuentra disponible en frascos de 2 ml (300 UI) o de 10 ml (1500 UI).
Precauciones:
No se debe exceder la dosis indicada por su posible interferencia con la producción de anticuerpos inducidos por vacuna.
No debe aplicarse en el mismo sitio que la vacuna, ni en la misma jeringa.
No se recomienda en individuos previamente inmunizados con va cuna de células diploides.
Tanto el suero como la gammaglobulina proporcionan una protección inmediata, con duración de aproximadamente 21 días.


INMUNIZACIÓN ACTIVA:
Tipos de vacuna
Vacuna de cerebro de ratón lactante tipo Fuenzalida. Fue introducida en 1956. Se prepara a partir de cultivo de virus de la rabia inactivados con luz ultravioleta en cerebro de ratones re cien nacidos. Es muy inmunogénica. 85 Se recomienda una dosis diaria por 14 días de 0.5 ml en niños menores de tres años y 1.0 ml para adultos, por vía subcutánea, en la región periumbilical o interescapulovertebral. En caso de heridas extensas se recomienda continuar la vacunación hasta por 21 días. Las reacciones secundarias generalmente son locales, como dolor, eritema e induración en el sitio de la aplicación, que se presentan hasta en el 20% de los casos y generalmente al final de la inmunización. Se calcula que 1 por cada 8000 receptores de vacuna, pueden presentar alguna complicación neurológica como encefalitis, mielitis transversa, neuropatía periférica y neuritis. Las complicaciones están en relación directa con el número de dosis de vacuna y la edad del paciente. En caso de presentarse cualquiera de estas reacciones adversas debe suspenderse este tipo de vacuna y continuar con la de células diploides.
Se pueden utilizar esteroides en el manejo de las reacciones severas, que pongan en peligro la vida del paciente.
Vacuna de embrión de pato. Se obtiene a partir de cultivo de virus de la rabia en embriones de pato inactivados con beta-propionolactona; aunque produce menos reacciones adversas que la vacuna de cerebro de ratón es menos inmunogénica, por lo que se dejó de utilizar desde 1982.
Las complicaciones neurológicas asociadas a la vacuna se han correlacionado a la inadecuada inactivación del virus y en las vacunas iniciales a la presencia de tejido neuronal.
Vacunas de células diploides humanas (VCDH). Son desarrolladas en células diploides humanas; existen dos tipos de éstas: la WI-38 inactivada en tri-n-butil-fosfato86 y la MRC-5 inactivada en propionolactona y desarrollada en fibroblastos humanos. Otras vacunas de virus inactivados, han sido desarrolladas en células diploides pulmonares de feto de mono Rhesus adsorbidas (VRA).87 A partir de 1976 estas vacunas han sido utilizadas en humanos para profilaxia de rabia pre y post-exposición en todo el mundo.

1. La dosis de estas vacunas es de l.0 ml intramuscular en el área deltoidea y en los lactantes en la región anterolateral superior del muslo en los días 0,3,7,14 y 28. En algunos países de Europa se recomienda una sexta dosis. Las reacciones adversas son menos frecuentes y graves que con las vacunas previas; principal mente en niños, se reportan efectos locales como prurito, eritema, dolor y edema en el sitio de la aplicación en el 25% de los vacunados, y reacciones sistémicas como cefalea, náuseas, mareo, dolor abdominal y mialgias en el 20% de los casos aproximadamente. Se han descrito casos de síndrome de Guillain Barré, con recuperación completa, enfermedad similar a la de complejos inmunes con urticaria, angioedema, artralgias o artritis en aproximadamente el 7% de pacientes adultos con antecedente de vacunación previa.
Estas vacunas son estables a temperaturas de 37°C durante un mes y al menos por tres años y medio a temperaturas entre 2 y 8°C.
2. Vacunas elaboradas con técnicas de biología molecular. En estas vacunas recombinantes el genoma que codifica para las glicoproteínas se ha insertado en el virus vacunal. Ensayos preliminares en el modelo animal sugieren que estas vacunas estimulan una excelente respuesta inmune.
Mediante la ingeniería genética se ha inducido la producción de glicoproteínas del Rhabdovirus en Escherichia coli.
Los títulos de anticuerpos disminuyen en forma progresiva y después de los dos años postvacunación el individuo no tiene títulos protectores (0.5 UI), por lo que en individuos reexpuestos se recomiendan dos dosis con tres días de diferencia.
Indicaciones de inmunoprofilaxia post-exposición

La inmunización en el personal médico debe estar limitada a aquellos individuos que han sido mordidos por enfermos de rabia o que presenten lesiones en mucosas o heridas que han sido expuestas a saliva, LCR o tejido cerebral de individuos infectados.
El comité de expertos en rabia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha documentado una eficacia mayor en la prevención de la rabia con el uso de suero antirrábico y vacuna. Habel y Kaprowski obtuvieron resultados superiores en aquellos animales expuestos al virus de la rabia tratados con suero y vacuna en comparación con los que recibieron únicamente vacuna; posteriormente en ensayos de campo en Irán, se encontró que la mortalidad por rabia en individuos vacunados fue del 12% en comparación con el 1.5% en individuos que recibieron suero y vacuna.
Indicaciones de vacuna pre-exposición
Veterinarios, manejadores de animales o personal de laboratorio expuestos al virus de la rabia, deben recibir tres dosis de vacuna a los 0, 7 y 28 días, con determinación de anticuerpos séricos cada 6 meses a 2 años dependiendo del tipo de exposición.