BRUCELOSIS

ETIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
INMUNIDAD
CLINICA
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
PROFILAXIS

PRONOSTICO

 

ETIOLOGIA
La brucelosis es una zoonosis transmitida por animales infectados al hombre.
Está producida por un bacilo aerobio gramnegativo y encontramos cuatro especies: Brucella melitensis (la más frecuente) que se adquiere de cabras, ovejas y camellos, Brucella abortus del ganado vacuno, Brucella suis del cerdo y Brucella canis del perro.
Pueden destruirse por ebullición o pasteurización de la leche y los productos lácteos, sobreviviendo hasta 8 semanas en el queso blando no pasteurizado. Permanecen viables hasta 40 días en tierra seca contaminada por orina, heces, secreciones vaginales y productos de la concepción de animales infectados.

EPIDEMIOLOGIA
Los mecanismos de transmisión son los siguientes:
-Ingestión de leche y productos lácteos, carne cruda o médula ósea (la más frecuente).
-Inhalación durante el contacto con animales, sobre todo en el caso de niños y trabajadores de mataderos, granjas y laboratorios.
-Abrasiones cutáneas, autoinoculación y salpicaduras conjuntivales (sobre todo en trabajadores en situación de riesgo).
-Persona-persona a través de la placenta, lactancia natural y durante las relaciones sexuales.

 

INMUNIDAD
Mediada por la fagocitosis del microorganismo por los polimorfonucleares y macrófagos activados, mediada por anticuerpos específicos y mecanismos de mediación celular.
En la fase inicial de la infección los anticuerpos son del tipo Ig M y posteriormente Ig G e Ig A. Pueden formarse granulomas y a veces caseificación, necrosis y abscesificación. La multiplicación del microorganismo es intracelular y se produce en los ganglios linfáticos y el tejido reticuloendotelial. Puede haber diseminación hematógena con afectación de otros órganos.

 

CLINICA
Periodo de incubación: 1-3 semanas, a veces varios meses.
El comienzo de los síntomas puede ser brusco (1-2 días) o gradual (1 o más semanas).
La sintomatología más común es la de fiebre, escalofríos, sudoración, cefaleas, mialgias, astenia, anorexia, artralgias, pérdida de peso, estreñimiento, faringitis y tos seca. La exploración puede ser anodina o encontrar palidez, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, artritis, sensibilidad con la palpación vertebral, epididimoorquitis, exantema cutáneo, meningitis, soplos cardíacos o neumonía.
Afectación articular: Lo más frecuente es una poliartritis asimétrica reactiva con afectación sobre todo de rodillas, caderas, hombros y articulaciones sacroilíacas y esternoclaviculares. La osteomielitis afecta sobre todo a las vértebras lumbares y puede progresar y afectar a toda la vértebra, el espacio discal y las vértebras adyacentes.
Afectación cardíaca: Endocarditis, miocarditis y pericarditis, absceso del cayado aórtico, aneurismas micóticos, tromboflebitis con aneurisma pulmonar y embolia pulmonar. La endocarditis por Brucella puede afectar a válvulas lesionadas previamente o normales.
Afectación respiratoria: Enfermedad pseudogripal leve, con faringitis, amigdalitis y tos seca. Adenopatías hiliares y paratraquelaes, neumonía, nódulos pulmonares solitarios o múltiples, abscesos pulmonares y empiema.
Afectación digestiva: Náuseas, vómitos, estreñimiento, dolor abdominal agudo y diarrea. En hígado puede haber granulomas no caseificantes, abscesos supurativos o infiltrados por células mononucleares. Hepatomegalia y esplenomegalia en el 15-20%. Ictericia leve con elevación de bilirrubina y enzimas hepáticas.
Aparato urogenital: Epididimoorquitis unilateral o bilateral (de evolución limitada), prostatitis, vesiculitis seminal, dismenorrea, absceso tuboovárico, salpingitis, cervicitis y pielonefritis aguda. Se ha cultivado Brucella en orina hasta en un 50% de los casos de infección del aparato urogenital.
Sistema nervioso central: La neurobrucelosis es poco frecuente pero muy grave. Puede consistir en meningoencefalitis, abscesos cerebrales o cerebelosos múltiples, aneurismas micóticos rotos, mielitis, síndrome de Guillain-Barré, lesiones de pares craneales, hemiplejía, ciática, miositis y rabdomiólisis. En la meningoencefalitis por Brucella pueden sobrevenir papilitis, edema de papila, neuritis retrobulbar, atrofia óptica y oftalmoplejía debida a lesiones de los pares craneales III, IV y VI. La presión del líquido cefalorraquídeo suele estar elevada y el aspecto puede ser claro, turbio o hemorrágico. La concentración de proteínas y el recuento celular (de predominio linfocitario) están elevados; la concentración de glucosa puede estar reducida o ser normal. En la meningitis por Brucella puede cultivarse el microorganismo a partir de LCR.
Otras manifestaciones: Las salpicaduras oculares con Brucella virulentas o con microorganismos presentes en vacunas veterinarias pueden inducir el desarrollo de queratitis, úlceras corneales, uveítis, desprendimiento de retina y endoftalmitis.
Las manifestaciones cutáneas son poco frecuentes. Consisten en erupciones maculopapulosas, púrpura y petequias, ulceraciones crónicas, abscesos cutáneos y subcutáneos múltiples, secreción sinusal, tromboflebitis superficial, eritema nudoso y pénfigo.
La brucelosis durante la gestación humana puede provocar la muerte fetal. Se ha aislado Brucella en la placenta y el feto humanos.
Los hallazgos endocrinológicos de la brucelosis consisten en tiroiditis, insuficiencia suprarrenal y síndrome de secreción inadecuada de ADH.

 

DIAGNOSTICO
La confirmación del diagnóstico de brucelosis puede realizarse con lo siguiente:
-Posible exposición.
-Manifestaciones clínicas compatibles.
-Niveles elevados de aglutinina frente a Brucella (con o sin cultivos positivos de sangre o tejidos).

Los anticuerpos séricos frente a Brucella pueden detectarse mediante varios métodos:
-Prueba normalizada de aglutinación en tubo (PNA).
-Prueba de aglutinación en 2-mercaptoetanol.
-Prueba de Coombs.
-Análisis de inmunoabsorción ligado a enzimas.
Los antígenos de B. abortus presentan reacción cruzada con B. melitensis y B. suis pero no con B. canis.
Puede obtenerse un resultado falso negativo con la PNA debido a la presencia de anticuerpos bloqueadores Ig A e Ig G (fenómeno prozona). Este fenómeno puede evitarse realizando pruebas del suero a diluciones tanto altas como bajas. En las regiones endémicas un título de anticuerpos de 1:320 o de 1:640 es significativo, mientras que en las regiones no endémicas se considera significativo un título de 1:160. En las regiones endémicas es habitual detectar niveles elevados de anticuerpos frente a Brucella en ausencia de síntomas durante la detección selectiva de posibles donantes de sangre. Para establecer el diagnóstico en estas zonas deben repetirse las evaluaciones clínica y serológica tras 2 a 4 semanas, y debe buscarse una nueva elevación de los títulos. Un título elevado de Ig M específica indica una exposición reciente, mientras que los títulos elevados de Ig G indican enfermedad activa. Los títulos bajos de Ig G pueden indicar exposición antigua o infección tratada. Diversos estudios han demostrado que la PCR es específica y muy sensible para la detección de Brucella.
Puede ser necesario conservar los cultivos hasta 6 semanas. Los cultivos de sangre y médula ósea son positivos entre el 50 y el 70% de los casos. El recuento de leucocitos en sangre periférica suele ser normal aunque puede ser bajo, con linfocitosis relativa. Puede haber trombocitopenia y coagulación intravascular diseminada. También se pueden observar ascenso de transaminasas y de bilirrubina sérica.
Las técnicas de imagen están destinadas a detectar una posible afectación esquelética y consisten en radiografía simple, gammagrafía ósea, TAC y resonancia magnética (RM). La RM es la técnica de elección para la valoración de la espondilitis por Brucella y es más sensible que la gammagrafía o la TAC a la hora de demostrar el alcance de la enfermedad.

 

TRATAMIENTO
La pauta más eficaz es la asociación de doxiciclina asociada a un aminoglucósido durante 4 semanas seguida de doxiciclina y rifampicina durante 4-8 semanas. La doxiciclina se administra por vía oral a dosis de 100 mg dos veces al día. La netilmicina, preferible a la estreptomicina, se administra por vía intravenosa a 2 mg/kg cada 12 horas. La gentamicina se administra por vía intravenosa lenta a 3-5 mg/kg/día en dosis divididas cada 8 horas. Una pauta alternativa es la combinación doxiciclina/rifampicina durante 8 a 12 semanas. La combinación de doxiciclina/netilmicina (o doxiciclina/gentamicina) es más eficaz que la combinación doxiciclina/rifampicina debido a que la rifampicina reduce los niveles plasmáticos de doxiciclina.
Las quinolonas, con buena actividad in vitro frente a Brucella y buena penetración intracelular, se han asociado a la aparición de resistencias y a tasas elevadas de fracasos del tratamiento y recaídas.
Las cefalosporinas de tercera generación, aunque son activas in vitro frente a Brucella, también se han asociado a una tasa elevada de resistencias cuando se utilizan de forma aislada. Pueden ser útiles en combinación con otros antibióticos en el tratamiento de la meningitis asocidada a Brucella.
En el embarazo, se puede administrar cotrimoxazol en combinación con rifampicina durante 8-12 semanas. Los niños menores de 7 años también pueden ser tratados con esta pauta y los mayores de 12 años se pueden tratar como los adultos pero con las siguientes dosis: doxiciclina, 100 mg/día por vía oral; aminoglucósido; y rifampicina, 15 mg/kg/día por vía oral o en infusión intravenosa lenta. El cotrimoxazol se administra por vía oral cada 12 horas en una dosis que depende de la edad del paciente.
En caso de neurobrucelosis, absceso del cayado aórtico y endocarditis debe añadirse rifampicina a la combinación de doxiciclina/aminoglucósido. Puede ser necesario recurrir a la cirugía cardíaca junto con el tratamiento antibiótico en la fase aguda del proceso, sobre todo en los casos de endocarditis y absceso de la raíz aórtica. En casos de insuficiencia renal hay que tener precaución en el uso de aminoglucósidos y hay que monitorizar sus niveles plasmáticos y, si no se dispone de ellos, utilizar la combinación doxiciclina/rifampicina.
A los 4-14 días de iniciado el tratamiento, la fiebre y los síntomas generales desaparecen. El hígado y el bazo recuperan su tamaño normal a las 2-4 semanas de tratamiento. Puede producirse un recrudecimiento agudo e intenso de los síntomas tras iniciar el tratamiento, sobre todo con el uso de tetraciclinas, reacción que es transitoria y no obliga a interrumpir el tratamiento. En regiones endémicas, la coexistencia de brucelosis y espondilitis tuberculosa puede llevar a una falta de respuesta al tratamiento. Aunque aparentemente haya curación, se debe hacer seguimiento clínico y serológico del paciente, con repetición de los hemocultivos cada 3 a 6 meses durante 2 años.

 

PROFILAXIS
Debe centrarse en el foco de infección:
-Inmunización de los animales.
-Ebullición o pasteurización de la leche y los productos lácteos.
No hay vacuna para el ser humano.

 

PRONOSTICO
La principal causa de mortalidad era la endocarditis, sobre todo en la era preantibiótica. La mortalidad de la brucelosis era entonces de menos del 2%. La morbilidad es importante y su gravedad depende de la especie de Brucella responsable de la enfermedad (mayor en infecciones producidas por B. melitensis). Puede desarrollarse lesión vertebral, paraplejía y otros déficits neurológicos. Se han descrito casos de sordera nerviosa debida a meningitis o secundaria al tratamiento con estreptomicina.