SEGUNDA PARTE

 II-A) PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO. DIAGRAMA DE CIRCULACIÓN

 

Se puede definir como nivel de circulación o de actividad de un agente biológico (agente causal de la enfermedad) como la fracción que constituye la cantidad de casos positivos de este agente con respecto al total de pruebas realizadas para la determinación etiológica.  

 

Pruebas de laboratorio para diagnosticar la Parotiditis:

 

El diagnóstico definitivo de parotiditis epidémica se basa en el aislamiento viral (de la saliva, sangre, orina y LCR) o en las pruebas serológicas (fijación del complemento, hemoaglutinación, enzimoinmunoensayo y neutralización). El enzimoinmunoensayo es la prueba serológica más sensible.

 

 

 

 

En las personas vacunadas que presentan síntomas compatibles con parotiditis, es frecuente observar niveles indetectables de anticuerpos IgM y niveles de IgG>=4500 U

 

 

Obtención de las muestras

De cada caso sospechoso se obtendrá si es posible: una muestra de sangre para serología, una de muestra de orina y una de saliva para aislamiento del virus.

Sangre/ Suero: de 3-5ml de en tubo seco o con gelosa

• Orina: se recogerá de 10 a 50cc, a ser posible la primera de la mañana, en frasco estéril.

• Saliva: un “salivazo” en el frasco. Deberá ser saliva limpia.

Los días óptimos para la recogida de las muestras de saliva y orina son los primeros días tras el inicio de los síntomas y hasta 9 días después. Las IgM son detectables desde los primeros días con un máximo a la semana del inicio de la enfermedad y permanecen elevadas durante varias semanas. El tiempo máximo para las muestras de sangre/suero es de 28 días.

Los días óptimos para la recogida de las muestras para aislamiento son los primeros días tras el inicio de los síntomas y hasta 9 días después. Para la serología, las IgM son detectables desde los primeros días con un máximo a la semana del inicio de la enfermedad y permanecen elevadas durante varias semanas. El tiempo máximo para las muestras de sangre/suero es de 28 días.

 

Resultados de Laboratorio:

El laboratorio realizará en suero IgM e IgG de parotiditis, y diagnóstico diferencial con virus de Epstein Barr, citomegalovirus y adenovirus.

En las muestras para aislamiento se realizará además PCR para parotiditis y virus de Epstein Barr.

 

 

 

II-B) VALORES PREDICTIVOS DE LAS PRUEBAS ANTERIORES

 

Es evidente que una buena prueba diagnóstica es la que ofrece resultados positivos en enfermos y negativos en sanos. Por lo tanto, las condiciones que deben ser exigidas a un test son la:

Validez: Es el grado en que un test mide lo que se supone que debe medir. La sensibilidad y la especificidad de un test son medidas de su validez.

Reproductividad: es la capacidad del test para ofrecer los mismos resultados cuando se repite su aplicación en circunstancias similares

Seguridad: La seguridad viene determinada por el valor predictivo de un resultado positivo o negativo

Sensibilidad Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo.

Especificidad Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es decir, la probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo.

Valor predictivo positivo: Es la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo en el test.

Valor predictivo negativo: Es la probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esté realmente sano.

Pero el valor de una prueba diagnóstica depende no solo de su sensibilidad y su especificidad, sino también de la prevalencia de la enfermedad en la población utilizada para realizar la prueba.

En la tabla siguiente se expone un ejemplo: En un total de 800 casos de parotiditis, lo cual representa un 40% del total de sujetos estudiados (2000), la sensibilidad de la prueba del método ELISA de detección de IgM anti-parotiditis es del 88% (700/800) y la especificidad es de 83% (1000/1200). Esto significa que un 12% de los pacientes que efectivamente tenían parotiditis no presentaban la presencia de anticuerpo.

Resultado de la prueba de laboratorio IGM

Diagnostico

Parotiditis real

Parotiditis
aparente

Total

positivo

700

200

900

negativo

100

1000

1100

Total

800

1200

2000

 

 

 

 

Sensibilidad

=700 / 800

88%

 

Especificidad

=1000 / 1200

83%

 

Valor predictivo positivo

=700 / 900

78%

 

Valor predictivo negativo

= 1000 / 1100

91%

 

Según este cuadro realizamos la prueba en pacientes con sintomatología, con una prevalencia real de 0,40, sensibilidad de 88% y con una especificidad del 83%.  Calculado en la hoja excell de Episame con el teorema de Bayes, un 32% de pacientes tienen la probabilidad de estar enfermo antes de realizar la prueba.

Si consideramos la prevalencia aparente de parotiditis aguda de 0,02, calculada con el teorema de Bayes utilizando la sensibilidad de 70% y la especificada de 90%, un 11% de pacientes tienen la probabilidad de estar enfermo antes de una vez de realizar la prueba

Con el teorema de Bayes utilizando los datos de prevalencia real de 0,40,  la sensibilidad de 88% y la especificidad de 83 %, nos da un VALOR PREDICTIVO POSITIVO de 78%, que es la probabilidad de padecer parotiditis al ser positiva la prueba,  y un VALOR PREDICTIVO NEGATIVO de 91%, que es la probabilidad de que un paciente con un resultado negativo en la prueba esté realmente sano.

 

  

II-C) TIPO DE RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNÓTICO CLÍNICO. DIAGRAMA DE RESISTENCIA.

 

El nivel de resistencia o inmunidad de una población frente a un agente biológico concreto se calcula por medio del cociente entre la cantidad de títulos que presentan una respuesta igual o superior al título que define la inmunidad (resistencia) frente a ese determinado agente causal, y el total de la pruebas que se han llevado a cabo para esclarecer el nivel de resistencia para este agente biológico.

La inmunidad como nivel de resistencia a padecer parotiditis se determina mediante la detección serológica de IgG anti-parotiditis, ya que su presencia la define como inmune frente al virus de la parotiditis, bien porque esa persona haya pasado la enfermedad o bien porque haya recibido una inmunización activa (vacuna).

Para la susceptibilidad de la población frente el virus de la parotiditis se utilizan: - Estudios de seroprevalencia. Estos estudios permiten estimar la proporción de población con anticuerpos frente a parotiditis y mediante la cobertura de vacunación frente a la enfermedad

 

II-D) MODIFICACIÓN DEL DIAGRAMA DE RESISTENCIA CON LA INFOMACIÓN QUE SE TIENE  

 

 

En nuestro medio el índice epidémico de parotidis en la actualidad es bajo (0,64). Los valores entre 0,76 e 1,24 de  incidencia se consideran normal.

La modificación de esta información en cuanto al diagrama de resistencia,  sería  que apareciera un aumento de casos de parotiditis debido a una mayor susceptibilidad de la población a la enfermedad, bien porque no están vacunadas, pero que tampoco pasaron la enfermedad por la disminución general de la incidencia, o por la presencia de genotipos diferentes al genotipo vacunal, y por tanto disminuiría la resistencia.

 

 

II-E) CONFIRMACIÓN DE LA SITUACIÓN DE ALARMA CON SUS DIAGRAMAS DE CIRCULACIÓN Y RESISTENCIA

 

Las notificaciones de los casos de parotiditis son declaradas semanalmente por el sistema EDO a la sección de Epidemiología. En el caso de que la tasa acumulada de notificaciones de casos de parotiditis se mantuviese con valores superiores a los valores máximos esperados durante una unidad temporal (por ejemplo un mes), es decir por encima de nuestro índice epidémico (igual o mayor a 1,25 la incidencia es alta) se puede decir que estamos ante una situación de alerta de epidemia de parotiditis.

 

 

II-F) CONFIRMACIÓN CON AYUDA DEL CANAL DE ENDEMIA

 

Se recaba de información sobre la incidencia de la parotiditis  preferentemente de 7 años anteriores, pero pueden ser usados 3 ó 5 años, y no se debe utilizar años epidémicos. Se identifica la mediana de cada año, que se puede identifcar como percentil 50 o cuartil 2.

La variación esperada de la frecuencia de una enfermedad ocurre dentro de un límite superior, que corresponde al percentil 75 o tercer cuartil, y un límite inferior, dado por el percentil 25 o primer cuartil.

Si esta por encima de 75, estaríamos en situación de alarma.

 

 

II-G) FACTORES DETERMINANTES

 

Factores de riesgo que pueden influir en la aparición de casos de parotiditis.

-      Personas sin vacunar que esté en contacto estrecho con personas enfermas en locales cerradas (colegios, guarderías...)

-    Personas sin vacunar que vivan en condiciones de poca higiene. –

-    Personas mal vacunadas.

-    Crecimiento de la bolsa de susceptibles por incorporación a la población de individuos procedentes de zonas geográficas sin campañas de vacunación.

-       Aumento de la bolsa de susceptibles en adolescentes que por su edad no entraron en el calendario vacunal, pero que tampoco pasaron la enfermedad por la disminución general de la incidencia.

-    Individuos inmunodeprimidos, aunque tengan antecedentes de vacunación.

-    Estación: invierno y primavera

 

II-H) GRADO DE CORRELACIÓN DE LOS FACTORES ANTERIORES CON LA ENFERMEDAD. UNIDADES TERRITORIALES DE VIGILANCIA

Las unidades territoriales de vigilancia serían la zonas básicas de salud en que están divididas las CCAA, teniendo la obligación de notificar la Parotiditis al Servicio de Epidemiología de la Dirección General de Salud Pública, mediante los impresos que proporcionará dicho Centro Directivo, los médicos con ejercicio libre o en cualquier tipo de centro sanitario, o de atención primaria o especializada, y hospitales públicos o privados.

El grado de correlación de los factores de riesgo  antes citados con la parotiditis está ampliamente probado.